Mục tiêu
1. Trình bày được các loại kháng sinh thường sử dụng trên lâm sàng.
2. Hiểu được cơ chế tác dụng, dược động học của từng loại kháng sinh
3. Xác định được những chỉ định, chống chỉ định, tác dụng phụ của các loại kháng sinh
4. Trình bày được các cơ chế, nguy cơ và biện pháp nhằm hạn chế đề kháng kháng
sinh.
Nội dung
I. ĐỊNH NGHĨA KHÁNG SINH
Kháng sinh là những tác nhân kháng khuẩn có nguồn gốc từ vi sinh vật, hữu hiệu ở
nồng độ thấp. Hiện nay kháng sinh được xem như là những hợp chất hóa học kháng
khuẩn hoặc diệt khuẩn tác động ở mức phân tử, hữu hiệu với liều lượng thấp và sử
dụng để điều trị bệnh nhiễm trùng.
II. MỘT SỐ NGUYÊN TẮC KHI CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH
1. Phát hiện và xác định nhiễm trùng: Dựa vào khám xét lâm sàng (tiêu điểm tiên phát
và thứ phát nhiễm khuẩn), cận lâm sàng (công thức bạch cầu), xét nghiệm vi khuẩn
(nhuộm Gram, cấy máu,CRP...)
2. Tình huống lâm sàng chỉ định kháng sinh
Cấp cứu, điều trị nhiểm trùng thông thường hay điều trị dự phòng.
3. Chọn lựa loại kháng sinh
Hiểu rõ cơ chế tác dụng loại kháng sinh đang sử dụng, tìm hiểu cơ quan bị nhiễm
khuẩn, loại vi khuẩn.
5. Tình trạng người bệnh (chức năng thận và gan):
Khi men gan >2.5 lần nồng độ bình thường cần thận trọng các kháng sinh gây độc tính
cho gan.
Đánh giá hệ số thanh thải creatinine (ml/phút)
nam = [(140 - tuổi) x cân (kg)] / [Ccrea (μmol/l) x 0,8]
nữ = 0,85 [(140 - tuổi) x cân (kg)] / [Crea (μmol/l) x 0,8]
Bảng 1: Các giai đoạn suy thận
Giai đoạn suy thận
|
Creatinine (μmol/l)
|
Độ thanh thải (ml/phút)
|
Giai đoạn khởi đầu
|
13 - 300
|
30 - 50
|
Giai đoạn tiến triển
|
300 - 600
|
15 - 30
|
Giai đoạn sau cùng
|
600 - 1000
|
< 15
|
Chạy thận nhân tạo
|
-
|
< 10
|
Khi chức năng thận giảm cần giảm liều lượng kháng sinh thải qua thận.
5. Phối hợp kháng sinh hay dùng đơn độc (chú ý đề kháng thuốc).
6. Đường vào của kháng sinh (tại chỗ, uống, tiêm bắp, tĩnh mạch, chuyền tĩnh mạch...)
7. Theo dõi đáp ứng của kháng sinh: dự phòng đề kháng kháng sinh và tác dụng phụ
của kháng sinh, biết cách xử trí các tai biến do thuốc.
8. Thời gian sử dụng kháng sinh: hợp lý, kinh tế nhưng phải chất lượng.
III. PHÂN LOẠI KHÁNG SINH
1. Nhóm beta lactamin
1.1. Phân nhóm penicillin (Penicilin G, V, M, A...)
1.2. Penemes (Thienamici và imipeneme - meropenem)
1.3. Cephemes (cephalosporine thế hệ 1, 2 và 3). Cephamycine, oxacepheme...
2. Nhóm kháng sinh có phổ khuẩn rộng
Tetracyline
Phenicole (Chloramphenicol)
Rifamycine
Fosfomycine
3. Nhóm Aminoside
Streptomycine,gentamycine, amikacine, tobramycine, netylmycine, dibekacine,
isepamicine, aminocyclitol, spectinomycine.
4. Nhóm kháng sinh có phổ khuẩn trung bình
Macrolide (erythromycine, spiramycine, josamycine, midecamycine) Fusidamine.
Glycopeptide: Vancomycine và Teichoplanine
5. Nhóm kháng sinh có phổ khuẩn hẹp
Lincosamide (Lincomycine, clindamycine)
Polypeptide cyclique (Polymycine B, E, Bacitracine, Mupirocine)
6. Nhóm ức chế sinh tổng hợp vi khuẩn
Thuốc chống phong: Sisulone (Dapsone), Clofazimine (Lamprene)
Sulfamide (Đơn thuần, phối hợp (sulfamide + trimethoprime)
Kháng sinh đường tiểu. Quinolone (thế hệ 1, 2 và 3),
Nitrofurane
Kháng sinh đường ruột. 5 nitro imidazole (metronidazole, nimorozole, ornidazole,
tenonitrozole, tinidazole, secnidazole...) 8 hydroxyquinoleine: Broxyquinoline (entercine),
Tibroquinol (intetrix)
Kháng lao (rifampicine, Isoniazide, ethambutol, pyrazinamide...)
IV. CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA KHÁNG SINH
1. Ức chế tổng hợp vách tế bào
Nhóm Beta lactamine (penicilline, cephalosporine): ức chế sự liên kết ngang cuối cùng
của cấu trúc Mucopeptide của vách tế bào làm vi khuẩn dễ bị tan.
- Vancomycine, Bacitracine: ức chế hình thành Mucopeptide của vách
2. Ức chế màng nguyên tương
- Nhóm Polymycine (Polymycine B), Gramicine A: tác động lên cấu trúc hóa học đặc
biệt của màng gây phá vỡ màng.
3. Ức chế tổng hợp protein
- Nhóm Phenicol: Ức chế tác động của peptidyl transferaza làm cản trở kết hợp Aa vào
chuỗi peptide mới sinh ở đơn vị 50S của ribosome.
- Nhóm Cyline: ức chế sự gắn của aminoacyl tRNA vào phức hợp m RNA của đơn vị
30S ribosome.
- Nhóm Macrolide và Lincosamide: kết hợp với tiểu đơn vị 50S ribosome
- Nhóm Aminoside: bằng cách gắn vào protein tiếp nhận trên đơn vị 30S của ribosom
làm đọc sai thông tin của RNA.
- Nhóm Mupirocin (polypeptide): Ức chế Isolosine tRNA synthetase
4. Ức chế chuyển hóa tế bào
Bactrime: cạnh tranh ức chế enzyme liên quan 2 giai đoạn của sinh tổng hợp acid folic.
- Sulfonamide do có cấu trúc tương tự như PABA (acid para aminobenzoic) là một chất
chuyển hóa cần thiết trong quá trình tổng hợp acid folic giúp tổng hợp Purine và DNA) đi
vào phản ứng thay cho PABA nhưng không có hoạt tính sinh học, kết quả ngăn cản sự
phát triển vi khuẩn.
- Trimethoprime: ức chế men Dihydrofolic redutaza, men này biến đổi acid dihydrofolic
thành acid Tetrahydrofolic, một giai đoạn trong chuỗi phản ứng tổng hợp purin và DNA.
5. Ức chế tổng hợp acide nhân hoặc hoạt động
- Rifampin: ức chế tổng hợp DNA (ức chế RNA polymeraza phụ thuộc DNA)
- Nhóm Quinolone: ức chế tổng hợp DNA (ức chế tiểu đơn vị A của DNA gyraza)
- Nhóm Imidazole: ức chế tổng hợp DNA
- Novobiocin: ức chế tổng hợp DNA
V.CÁC LOẠI KHÁNG SINH THƯỜNG DÙNG TRÊN LÂM SÀNG
1. Nhóm Penicilline
1.1 Cơ chế tác dụng: Diệt khuẩn bằng cách liên kết với protein của vách vi khuẩn thông
qua ức chế liên kết ngang của vách tế bào, làm tan vách do cơ chế thẩm thấu.
1.2 Dạng trình bày: Benzylpenicillin, penicillin G, procaine penicillin, benzathyl
penicillin, Phenoxypenicillin.
1.3. Dược động học
Penicillin phân bố các tổ chức. (thấp ở mắt, tuyến tiền liệt, tổ chức xương và dịch
não tủy (ngoại trừ trong viêm màng não).Thuốc thải qua nước tiểu (60 - 90% trong 6
giờ). Penicilline thải qua thận (10% lọc cầu thận và 90% tiết ống thận và bị ức chế một
phần bởi Probenecid. Thuốc qua nhau thai và có trong sữa mẹ. Thuốc nhạy cảm với
liên cầu, phế cầu, lậu cầu, não mô cầu, trực khuẩn gram dương, xoắn khuẩn
(Leptospira, Giang Mai, Borrelia), vi khuẩn kỵ khí. Thuốc bị đề kháng tự nhiên với trực
khuẩn gram âm (Bacteroide, Legionella, Mycoplasma, Mycobacterium...). Đề kháng với
tụ cầu (85 - 95%), lậu cầu (15%), và phế cầu.
Penicilline được chỉ định trong nhiễm trùng do liên cầu, phế cầu, não mô cầu, xoắn
khuẩn (treponeme), clostridium perfingens và dự phòng nhiễm trùng hoại thư. Nhiễm
trùng hô hấp, răng miệng, tai mũi họng, thận, sinh dục, da, tổ chức mềm, nội tâm mạc,
nhiễm trùng máu với các vi khuẩn nói trên.
1.4. Liều dùng
Penicillin G: 2 - 4 triệu ĐV / TM 4giờ thường chỉ định trong giang mai thần kinh.
Penicillin V: 250 - 500 mg/ lần/ ngày 4 lần.viêm thanh quản do liên cầu nhóm A.
Benzathine penicilline 1,2 - 2,4 triệu ĐV/ 3 - 4 tuần 1 lần hiện xử dụng trong dự phòng
thấp tim, viêm cầu thận, viêm thanh quản do liên cầu..
Procaine penicillin ; hiện ít dùng.
Viêm màng nảo hoặc viêm nội tâm mạc: 10 - 24 triệu ĐV / ngày, dùng tĩnh mạch ngắt
quảng 2-4 giờ lần.
2. Nhóm Penicillin có phổ rộng
Trình bày: Aminopenicillin,Caeboxypenicillin, Uredopenicilli.;
Dược động học: Penicilline A có khuẩn phổ rộng đối cầu khuẩn ruột và trực khuẩn gram
âm. Thuốc phân bố khắp các tổ chức và dịch có thể (30% dịch não tủy), thải trừ trong
nước tiểu (75% trong 6 giờ), đường mật (20%) qua nhau thai và sửa mẹ.
Chỉ định: Penicilline A có chỉ định viêm màng não, nhiễm trùng tai, mũi, họng, phổi,
thận, sinh dục, đường mật, tiêu hóa, nội tâm mạc, nhiễm trùng huyết, thương hàn, bệnh
Lyme, bệnh pasterella, bệnh do listeria.
Ampicilline:250-500 mg/ 6 giờ đường uống trong viêm xoang, viêm thanh quản, viêm tai
giữa, đường tiểu.
Liều ampicilline 2 - g/ TM 4 - 6 giờ nhiểm trùng gram (-) nặng
3. Dạng kết hợp
Nhóm penicillin + ức chế beta lactamase (clavulanic, sulbactam,tazobactam).
Augmentine (Amoxicilline + Acide clavulanique.) viêm xoang, viêm tai giữa và nhiểm
trùng da.
Unasyn (ampicillin + sulbactam): kỵ khí, viêm đường hô hấp trên và dưới do gram (-),
đường tiết niệu, nhiểm trùng ở tổ chức mềm,
Timentin (Ticarcillin + clavulanic acid) vi khuẩn kỵ khí, vi khuẩn ruột, nhiểm trùng tại tổ
chức mềm
Zosyn (piperacillin + tazobactam) chỉ định như trên
4. Nhóm Penicillin đề kháng penicillinase
Trình bày: Methicillin, Oxacillin, Cloxacycillin, Dicloxacillin, Nafcillin..
Dược động học: Penicilline M ngoài chỉ định như trên còn được chỉ định đối tụ cầu ở
các cơ quan cơ, khớp, tổ chức mềm, phổi, sinh dục, nội tâm mạc, nhiễm trùng huyết.
Penicilline M hấp thu qua đường uống (ngoại trừ meticilline) tác dụng đối với tụ cầu.
Tác dụng phụ độc tính của penicilline và dẫn chất
Choáng phản vệ, viêm thận kẻ, thiếu máu, giảm bạch cầu. Viêm gan (oxacillin và
nafcillin)
Dị ứng: biểu hiện ngoài da (ngứa, nổi mề đay, hồng ban), bệnh huyết thanh (sốt, viêm
khớp, hạch to, lách to, giam bạch cầu).Loạn khuẩn ruột: tiêu chảy (Amocillin).
Đau tại chổ, viêm huyết khối, nhiểm Na, Kali. Chích Penicilline gần thần kinh tọa cũng
gây tác dụng tương tự.Bệnh não cấp; rối loạn ý thức, co cơ, tăng phản xạ, co giật, hôn
mê. Dùng liều cao penicillin (> 20 triệu), liều cao oxacillin, cloxacillin, ticarcillin.Xuất
huyết khi dùng > 40 triệu penicillin/ngày, carbenicillin, ticarcillin, azlocillin, piperacillin
(trên 3 tuần).
Liều cao Nafcillin gây giảm bạch cầu, ticarcillin, mezlocillin và pipericillin gây giảm kali
kiềm hóa, tăng men gan và ức chế ngưng tập tiểu cầu
5.Nhóm cephalosporine
5.1. Trình bày và phân loại
- Thế hệ I: cefazolin, cephalothin, cephapirin, cephradine, cefadroxyl.
- Thế hệ II:
+ cefuroxime, cefonicid, cefamandole
+ cefoxitin, cefotetan
+ cefmetazole
+ cefuroxime axetil, cefprozyl, cefdinir, cafaclor, lobracarbef
- Thế hệ III: cefotaxim,, ceftriaxone, ceftizoxime, cefoperazone)
- Thế hệ IV: Cefepime
5.2. Dược động học
Cephalo I hấp thu tốt qua đường tiêu hóa (chủ yếu là cephalexine, cefadroxil,
cefatrizine, cefradine), thuốc phân bố khắp cơ thể ngoại trừ dịch não tủy, thải trừ qua
nước tiểu, thuốc qua nhau thai và sửa mẹ.
Thuốc tác động trên nhiều khuẩn ruột (Klebsiella, Escherichia coli, Proteus miabilis,
shiigella, salmonella), Haemophilus Influenzae, tụ cầu, liên cầu, bạch cầu clostridium
perfingens, xoắn khuẩn, leptospira. Đề kháng một vài chủng của E.coli (10%), Klebsiella
(10%), P.Mirabilis (15%), H. Influenza.
Cepha I và II được chỉ định bệnh nhiễm trùng các vi khuẩn nhạy cảm ở đường hô hấp,
tai mũi họng, tiết niệu sinh dục, xương khớp, da, tổ chức mềm, nhiễm trùng nặng ngoại
trừ viêm màng não.
5.3. Liều lượng
Cefazolin: 1-2 g/ TM, TB/ 8 giờ.
Cephalothin, cephapirin, cephradine: 1-2 g/ TB. TM / 4 giờ
Cefadroxyl, cephalexin, cephadrine: 500 - 1000mg/ 6 giờ/ đường uống.
Cephalo II không hấp thu qua đường tiêu hóa (ngoại trừ cefuroxime), tác dụng tốt hơn
thế hệ I, nhưng cũng không qua màng não.
Cefuroxime 1,5 g/ TM, TB mỗi 8 giờ. Cefonicid 1-2 g/ ngày, cefamandole 1-2 gamTM.
TB/ 4-6 giờ bệnh lý nhiểm trùng đường hô hấp, vi khuẩn kỵ khí.
Cefoxitin 1-2 g/ TM mỗi 4 - 8 giờ, cefotelan 1 - 3 g/ TM mỗi 12 giờ, cefmetazole 2 gam
TM / 6 - 12 giờ.
Cefuroxime axetyl 250 - 500 mg/ uỗng mỗi 12 giờ, cefdinir 300 mg/ uống mỗi 12 giờ,
cefaclor 250 - 500 mg/ uống mỗi 12 giờ.
Cephalo III và IV có tác dụng tốt và có khuẩn rộng hơn so với thế hệ I và II. Nồng độ
thuốc trong dịch não tủy bằng 20% huyết tương, bán hủy 1 giờ, thải trong nước tiểu và
mật dạng không đổi (60% trong 24 giờ).
Cephalo III ceftriaxone 1-2 g / TB, TM mỗi 12 - 24 giờ., cefotaxime 1-2 g/ TB,TM mỗi 4 -
12 giờ, ceftizoxime 1 4 gam/ TB,TM 8- 12 giờ, cefoperazone 2 - 4 g/TM mỗi 12 giờ
Cephalosporine thế hệ IV. Cefepine (500 mg - 2 gan/ TM hoặc TB mỗi 8 - 12 giờ dùng
trong những trường hợp nhiễm trùng nặng, đề kháng, thường phối hợp metronidazole
nhiểm trùng tiêu hoá nặng.
5.4.Tác dụng phụ và độc tính
Choáng phản vệ, viêm thận kẻ, thiếu máu, giảm bạch cầu. Cephalosporine thế hệ III có
thể gây sỏi bùn và bệnh gan mật và thế hệ II gây xuất huyết.
Dị ứng (0,05%) giống penicilline Rối loại tiêu hóa: tiêu chảy, buồn nôn, nôn mửa, nhiễm
nấm,tiểu cầu, tăng men gan.
Độc cho thận do cephaloridine. Dùng đường tĩnh mạch có thể gây đau, viêm huyết khối
tại chỗ (chủ yếu cephalothine), viêm não kèm rối loạn ý thức, co giật (liều cao ở bệnh
nhân suy thận). Giảm prothrobine (dự phòng với vitamine K)
6. Nhóm Macrolide
6.1.Tên thuốc trên thị trường
Erythromycin, Dirithromycin, Propiocine, Oleandomycin, Spiramycin
6.2. Cơ chế tác dụng
Tác động trên tổng hợp protein bằng cách liên kết với tiểu đơn vị 50S ribosom
6.3. Dược động học
Tác dụng kiềm khuẩn Hấp thu đường tiêu hóa không đều. Phân bố các tổ chức (ngoài
trừ não, dịch não tủy và nước tiểu), thải trừ chủ yếu qua dịch mật.
Thuốc tác dụng đối cầu khuẩn và gram âm, một vài trực khuẩn gram âm, kỵ khí. Đề
kháng tự nhiên với vi khuẩn ruột (pseudomonas, Mycoplasma hominis). Đề kháng chéo
với haemophilus influenzae (60%), cầu khuẩn ruột (50 - 70%), tụ cầu (15 - 30%), phế
cầu (22%), lậu cầu, trực khuẩn.
6.4. Chỉ định
Các bệnh lý thường được chỉ định như viêm họng, viêm xoang, viêm xương, viêm phế
quản, viêm phổi, nhiễm trùng da (mụn trứng cá).
6.5. Tác dụng phụ và độc tính
Rối loạn tiêu hóa, đau thượng vị, nôn, tiêu chảy, đau bụng.Tổn thương gan miễn dịch dị
ứng: ứ mật, vàng da. Ù tai và kích tĩnh mạch (chuyền tĩnh mạch).
Tăng tác dụng thuốc chống đông, digoxin, theophyllin, kháng histamin,cyclosporine (do
ức chế cytochrome P450).
Erythromycine 250 - 500 mg/ mổi 6 giờ hoặc 0,5 - 1 g/ TM mỗi 6 giờ.
Tránh liều trên 4 gam/ ngày.
Dirithromycin 250 - 500 mg/ uống mỗi 12 giờ
Clarithromycin 250 - 500 mg/ uonongs mỗi 12 giờ
Azithromycin 500 mg uông/ ngày đầu rồi 250 mg/ ngày trong 4 ngày
7. Lincosamide.
7.1. Tên thị trường
Lincomycin (lincocine), clindamycin (dalacine)
7.2. Cơ chế tác dụng
Trên sự tổng hợp protein bằng cách liên kết với tiểu đơn vị 50S ribosom
7.3. Dược động học
Tác dụng diệt khuẩn, hấp thu đường tiêu hóa hoàn toàn (clindamycine tốt nhất), thuốc
phân bố khắp cơ thể đặc biệt ở xương và khớp (rất kém ở dịch não tủy), chuyển hóa ở
gan, thải trừ qua mật và phân, lượng ít hơn ở nước tiểu. Clindamycine có tác dụng tốt
hơn.
Tác dụng đối với nhóm kỵ khí, liên cầu, phế cầu, tụ cầu. Đề kháng tự nhiên đối với
Haemophilus ìnluenzae, lậu cầu, não mô cầu và vi khuẩn gram âm. Nhạy cảm không
thường xuyên đối với tự cầu vàng đề kháng erythromycine và methicilline, một số
clostridiae (10 - 30%) và bacteroides (20%).
7.4. Chỉ định
Nhiễm trùng nặng đặc biệt do tụ cầu và vi khuẩn kỵ khí (ngoại trừ viêm màng não,
nhiễm trùng thận và hệ tiết niệu).
7.5. Liều lượng
Liều Clindamycin 20 - 30 mg / kg / ngày (chia 2 lần)
7.6. Tác dụng phụ và độc tính
Rối loạn tiêu hóa, tiêu chảy, viêm ruột kết màng giả (tiêu chảy, co cứng thành bụng,
sốt, mất nước và điện giả, xuất huyết ruột).Nôn, ngứa hậu môn, viêm miệng, viêm lưỡi,
rối loạn vị giác. Viêm tĩnh mạch, hạ huyết áp, rối loạn nhịp tim, ngừng tim (khi tiêm tỉnh
mạch nhanh). Thương tổn tế bào gan, cơ quan tạo máu (giảm 1 đến 3 dòng). Dị ứng:
ngứa, nổi mề đay, phát ban, hội chứng Lyell và Stevens Johnson.
8. Nhóm cycline
8.1. Tên thị trường
Tetracycline, oxytetracycline, doxycycline, minocycline.
8.2. Cơ chế tác dụng
Tác động trên sự tổng hợp protein bằng cách liên kết với tiểu đơn vị 50S ribosom
8.3. Dược động học
Thuốc có tác dụng kiềm khuẩn, thuốc phân phối tổ chức nội và ngoại bào (ngoại trừ
não, dịch não tủy và khớp), thuốc ít bị chuyển hóa (ngoại trừ doxycycline), thải trừ dưới
dạng hoạt tính qua đường mật và trong nước tiểu.
Thuốc hấp thu không đều qua đường tiêu hóa, hấp thu kém khi dùng chung aluminum
hydroxide, giảm tác dụng khi dùng Ca, Fe.
8.4. Chỉ định
Bệnh Brucella, sốt hồi quy, sốt Q, viêm phổi không điển hình, bệnh mắt hột, nhiễm
trùng cơ quan sinh dục, bệnh hột xoài (Nicolas favre) dịch hạch. Sốt rét đề kháng
chloroquine, mụn trứng cá. Thuốc có phổ khuẩn rộng. Đề kháng tự nhiên với Seratia, vi
khuẩn ruột, một vài loại proteus, Pseudomenas aeruginosa, mycobacterium. Đề kháng
hiện nay với vi khuẩn kỵ khí (80%), trực khuẩn ruột (75%), liên cầu nhóm B (50%), liên
cầu nhóm C và G (45%), liên cầu nhóm A (30%), phế cầu (16%), tụ cầu (30%),
Escherichia coli (50%), Klebsiella (50%), Salmonella (25%), Shigella (40%).
8.5. Tác dụng phụ và độc tính
Di ứng.Rối loạn tiêu hóa, viêm miệng - hầu họng - thực quản,.Viêm gan, suy thận, tăng
áp nội sọ.Dùng Demeclocyclin gây đái tháo nhạt (ức chế ADH), tăng ure máu nếu dùng
chung với lợi tiểu.Gắn vào xương, răng ở trẻ em gây chậm phát triển xương, hỏng răng,
vàng răng.Thuốc qua nhau thai gây tác dụng tương tự cho bào thai. Rối loạn nhịp tim.
Choáng phản vệ khi dùng đường tĩnh mạch (doxycycline), hiện tượng cảm quang. Rối
loạn tiền đình,Nhiễm nấm candidose tiêu hóa.
9. Nhóm Phenicol
9.1. Tên thị trường
Chloramphenicol, Thiamphenicol. (hiện không dùng tại Mỹ).
9.2. Cơ chế tác dụng
Tác động trên sự tổng hợp protein bằng cách liên kết với tiểu đơn vị ribosom 50S
9.3. Dược động học
Tác dụng kìm khuẩn, thuốc khuếch tán các tổ chức và thể dịch (dịch não tủy 50%),
Thuốc thải dưới dạng còn hoạt tính trong nước tiểu (70% đối với thiamphenicol và 15%
đối với chloramphenicol) trong mật (5 - 6%) và trong phân (20%). Thuốc qua nhau thai
và có trong sữa mẹ. Thuốc đề kháng tự nhiên với pseudomonas, Acinetobacter,
Mycobacterium...)
9.4. Chỉ định
Nhiễm trùng cấp tính đường hô hấp, gan mật, màng não (Haemophilus), niệu đạo
(gonococcus), tiêu hóa như do thương hàn hoặc salmonella, vi khuẩn kỵ khí.
9.5. Liều lượng
12,5 - 25 mg/kg/ TM mỗi 6 giờ, liều tối đa 1 gam/ TM mỗi 6 giờ.
9.6. Tác dụng phụ và độc tính
Thiếu máu: Tùy thuộc vào liều dùng và thời gian sử dụng, đặc biệt người có suy gan, sẽ
hồi phục sau vài tuần.. Bất sản tủy: không phụ thuộc liều dùng cũng như thời gian dùng,
tiên lượng nặng. Hội chứng xám: gặp ở trẻ em và trẻ em đẻ non, nôn, nhịp thở nhanh,
tím nhanh, phân xanh, ngủ lịm, trụy mạch và tử vong. Dùng kéo dài gây viêm thần kinh
thị giác, viêm thần kinh ngoại viên, rối loạn tiêu hóa, gây nổi mề đay và phát ban. Tránh
khi có thai, cho con bú, trẻ sơ sinh, suy gan, thiếu máu.
10. Nhóm Aminoglycoside
10.1. Tên thị trường
Streptomycin, gentamycin, tobramycin, amykacin, neltimycin, framycetin, sisomicin,
paromomycin, kanamycin, dibekacin...
10.2. Cơ chế tác dụng
Tác động trên sự tổng hợp protein bằng cách liên kết tiểu đơn vị ribosome 30S.
10.3. Dược động học
Thời gian bán hủy tùy thuộc chức năng thận., Không hấp thu bằng đường uống.
Thuốc khuếch tán vào phần lớn tổ chức và thể dịch của cơ thể, trong đó tại nhu mô thận
cao hơn huyết tương. Thuốc hấp thu kém ở mắt, tuyến tiền liệt, không qua hàng rào
nhau thai, sữa mẹ và hàng rào máu não, hệ thần kinh trung ương, mật.Thuốc thải qua
nước tiểu siêu lọc chủ yếu (65% sau 6 giờ, 85% trong 24 giờ).
- Chỉ định: Nhiễm trùng vi khuẩn gram âm tại thận và hệ tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết và
viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng da, nhiễm trùng hô hấp và khớp xương.
10.4. Liều dùng
Streptomycine: 15 - 25 mg / kg / ngày. Chia 1 - 2 lần
Amikacin: 15 mg / kg / ngày.. chia 2 lần.
Gentamycin 5mg / kg / ngày. chia 1 - 3 lần ngày.
Tobramycin 5 - 7 mg / kg / ngày. Chia 2 - 3 lần ngày.
Spectinomycin 40 mg / kg / ngày (Dùng 1 lần)
10.5. Tác dụng phụ và độc tính
Rối loạn thính giác: tiền đình bị độc gây chóng mặt, mất điều hòa, rung giật nhãn cầu, ù
tai giảm hoặc mất thính lực, nặng gây tổ thương không hồi phục.Yếu tố thuận lợi như là
dùng một số thuốc có độc tính với thính giác (furosemide, vincomycin), người cao tuổi,
suy thận, thai nghén (ảnh hưởng thai nhi).
Độc với thận: Thuốc thải qua thận, tích lũy ở vỏ thận và gây bệnh ống thận cấp, thường
xảy ra người lớn tuổi, có bệnh thận, bị mất nước.
Giãn cơ vân: Gây liệt mềm, ảnh hưởng cơ quan hô hấp xảy ra ở người bị bệnh nhược
cơ, gây mê có curate, tiêm thuốc nhóm aminoside vào màng bụng, màng phổi, có sử
dụng canxi phối hợp. Dị ứng: choáng phản vệ.
11. Nhóm Quinolone
11.1. Cơ chế tác dụng
Tác động trên sự tổng hợp DNA bằng cách ức chế DNA gyrase (tiểu đơn vị A)
11.2. Trình bày
Thế hệ 1: Flumequin, các acid nalidixic, oxolinic, pipemidic.
Thế hệ 2 (fluoroquinolone): norfloxacin, ofloxacin, ciprofloxacin.
Thế hệ 3: Sparfloxacine (Zagam)
Thế hệ 4: Trovofloxacine.
11.3 Dược động học
Hấp thu tốt nhưng có ái lực với kim loại nặng, bị ức chế khi dùng chung với Fe, Ca và
một số cation, nên dùng 1 giờ trước và 2 giờ sau ăn. Tác dụng diệt khuẩn, Thuốc được
hấp thụ nhanh tốt hầu như 100%, đạt nồng độ cao sau khi uống khoảng 6 giờ, thuốc
phân bố khắp các tổ chức và dịch như phổi, da, mụn nước, cổ tử cung, buồng trứng,
mô và dịch tuyến tiền liệt, đàm. Thuốc thải chủ yếu qua đường thận 80%, thời gian bán
hủy từ 6 - 8 giờ.
11.4. Chỉ định
Các nhiễm khuẩn gram dương, âm và kỵ khí (nhiễm trùng da, tiết niệu, cơ quan sinh
dục, hô hấp và lao
11.5. Tác dụng phụ và độc tính
Rối loạn tiêu hóa, đau vùng thượng vị, buồn nôn. Nhức đầu, chóng mặt, ngủ gà, ảo giác
lú lẫn, co giật. Đau khớp, đau cơ, vú to. Nổi mề đay, phát ban, hiện tuợng cảm quang.
Tăng men gan SGOT, SGPT, và LDH, tăng bạch cầu acid, giảm bạch cầu trung tính,
giảm tiểu cầu. Zagam gây rối loạn nhịp tim trong trường hợp QT kéo dài (không được
phối hợp với cordarone). Tăng tác dụng của theophylline.
11.6. Chống chỉ định
Có thai, đang cho con bú, trẻ sơ sinh, người già trên 70 tuổi.Suy gan, suy thận, bệnh
nhân bị tâm thần, thiếu men G6PD. Người lái xe, làm việc trên cao, sử dụng máy móc.
12. Nhóm Nitroimidazole
12.1. Cơ chế tác dụng
Tác động trên tổng hợp DNA bằng cách tích luỹ các chất chuyển hoá độc tích ảnh
hưởng trên nhiều tiến trình sinh học
12.2. Trình bày
Metronidazole, Ornidazole, Tinidazole, Secnidazole
12.3. Dược động học
Thuốc kháng khuẩn, hấp thu nhanh, ít nhất 80% sau 1 giờ, nồng độ huyết tương khi sử
dụng bằng đường uống và tiêm truyền gần giống nhau, thời gian bán hủy từ 8 - 10 giờ.
Liên kết với protein khoảng 20%. Thuốc khuếch tán nhanh, mạnh với nồng độ cao ở
phổi, thận, gan, mật, dịch não tủy, nước bọt, tinh dịch, dịch tiết âm đạo. Thuốc qua nhau
thai và sữa mẹ.
Thuốc chuyển hóa qua gan, nồng độ cao ở gan và mật, thấp ở ruột, ít bài tiết qua phân,
mà chủ yếu qua nước tiểu và có màu nâu.
12.4.Chỉ định
Bệnh do Amibe, Trichomonas, Giardia intestinalis, vi khuẩn kỵ khí
12.5. Tác dụng phụ và độc tính
Nồi mề đay, ngứa. Chán ăn, buồn nôn, vị kim loại ở miệng, viêm miệng, niêm lưỡi, lưỡi
đen, đi lỏng.Nhức đầu chóng mặt, có thể gây viêm não và co giật, viêm tụy.Giảm bạch
cầu đa nhân, giảm bạch cầu néu dùng kéo dài. Viêm đa dây thần kinh (cảm giác và vận
động).Thận trọng: phụ nữ có thai (3 tháng đầu), đang cho con bú.Bệnh tâm thần và
thiếu máu Gây ung thư ở súc vật thí nghiệm.
13. Nhóm sulfamide
13.1. Cơ chế tác dụng
Ức chế chuyển hoá acid folic bằng cách cạnh tranh ức chế các enzyme trong 2
giai đoạn sinh tổng hợp acid folic.
13.2. Trình bày
Sulfamides + Trimethoprime: Bactrim (Cotrimoxazole)
Sulfamide: Adiazine (sulfadiazine), sulfamide chậm (fanasyl, fansidar)
13.3. Dược động học:
Bactrim có khả năng diệt khuẩn, hấp thu nhanh và gần như hoàn toàn (90%), phân bố
khắp các tổ chức như dịch não tủy, tuyến tiền liệt, mật, tai giữa, phổi. Thoái biến ở gan,
thải ra trong nước tiểu, dịch mật và phân. Thuốc có khuẩn phổ rộng đối với vi khuẩn
đường ruột (E coli, proteus, citrobacter, salmonella, shigella, vibrio chlera, listeria,
pneumocystis carinii, toxplasma gondii). Nhạy cảm không thường xuyên với (Klebsiella,
vi khuẩn ruột, liên cầu, phế cầu, tụ cầu).
Đề kháng vi khuẩn kỵ khí, một vài loại cầu khuẩn ruột như pseudomonas aeruginosa,
campylobacter, xoắn khuẩn, leptospirose, mycoplasma...
Sulfamide: Thuốc có tác dụng kiềm khuẩn, dung nạp tốt bằng đường uống, phân phối
khắp các tổ chức kể cả dịch não tủy, thải trừ qua nước tiểu và đường gan mật.
13.4. Chỉ định
Bactrim có chỉ định trong nhiễm trùng do vi khuẩn nhạy cảm ở hệ tiết niệu, tuyến tiền
liệt, hô hấp, tai giữa, tiêu hóa, thương hàn, viêm đại tràng. Nhiễm trùng do
Pneumocystis carinii và do toxoplasma gondii.
Sulfamide (Adiazine) chỉ định trong nhiễm trùng đường tiểu cấp do các chủng nhạy
cảm. Fansidar dùng trong điều trị sốt rét kháng thuốc.
13.5. Tác dụng phụ và độc tính
Phát ban, ngứa, thương tổn niêm mạc bong biểu bì dạng bọng nước (hội chứng Lyell,
hội chứng Stevens Johnson).Sốt, giảm bạch cầu, thiếu máu, tan huyết, viêm gan.Rối
loạn tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, tiêu chảy. Thần kinh: mệt, mất ngủ, nhức đầu, ù tai.
Tiết niệu: tiểu ít, tiểu máu
13.6. Chống chỉ định
Dị ứng sulfamide, thiếu G6PD, suy gan, suy thận, có thai, đang cho con bú, trẻ sơ sinh.
14. Nhóm glycopeptide
14.1. Cơ chế tác dụng
Tác động trên vách tế bào bằng cách đưa vào những tiểu đơn vị vách mới (muramyl
pentapeptide)
14.2. Trình bày
Vancomycin, teicoplanin
14.3. Dược động học
Vacomycine có tác dụng diệt khuẩn do ức chế sinh tổng hợp vách tế bào, thay đổi tính
thấm của màng tế bào.Thay đổi sự tổng hợp ARN của vi khuẩn. Thuốc không hấp thu
qua đường tiêu hóa, phân bố khắp các tổ chức ngoại trừ dịch não tủy, thải ra trong
nước tiểu (90% trong 24 giờ). Thuốc nhạy cảm với tụ cầu vàng, cầu khuẩn ruột,
clostrdium, liên cầu, phế cầu, não mô cầu, lậu cầu, bạch hầu.
Đề kháng tự nhiên đối với các trực khuẩn gram âm, mycobacter và các vi nấm.
14.3. Chỉ định
Nhiễm trùng do tụ cầu vàng đề kháng meticilline (ngoại trừ viêm màng não), viêm nội
tâm do liên cầu, trực khuẩn ruột, tụ cầu. Chỉ định khi có sốt ở người bị giảm bạch cầu,
viêm phúc mạc trong quá trình thẩm phân.
14.4. Liều lượng
20-30 mg/kg/ngày chia 2 hoặc 3 lần, chích tĩnh mạch 10 mg/kg trên 20 phút. thời gian
bán huỷ có thể lên đến 8 ngày.
14.5. Tác dụng phụ và độc tính
Phản ứng liên quan đến tiêm truyền (giống như choáng phản vệ, nổi mề đay, ngứa).
Truyền chậm (1 gam/ chuyền trên 60 phút) → độc tính trên thận do liều lượng cao. Độc
cho tiền đình ốc tai. Gây điếc và chóng mặt (nồng độ huyết tương quá 80 μg/ml). Giảm
bạch cầu (2%), Viêm tĩnh mạch, các phản ứng khác (sốt, buồn nôn, lạnh run, hội chứng
Stevens Johnson).
15. Nhóm thuốc kháng lao
15.1. Isoniazid
+ Cơ chế tác dụng: ức chế tổng hợp thành phần lipid của vách tế bào vi khuẩn
+ Dược động học: Thuốc thu tốt qua đường tiêu hóa, Phân bố khắp các tổ chức kể cả
TKTƯ.Thải trong nước tiểu
+ Liều trung bình 15 mg/kg/ ngày, người lớn 300 mg/ ngày, tối đa 900 mg/ngày
+ Tác dụng phụ: mất ngủ, bất an, đau cơ, tăng phản xạ, co giật, động kinh. Viêm gan
(20%) ngừng thuốc khi men tăng gấp 3 lần.Viêm dây TK ngoại biên (phối hợp
Pyridoxin5 25 - 50 mg/ ngày) đặc biệt người già, có thai, đái tháo đường, suy thận,
nghiện rượu, tâm thần.
15.2. Rifampin
- Cơ chế tác dụng: Tác động trên sự tổng hợp DNA bằng cách ức chế enzyme
polymerase RNA phụ thuộc DNA (DNA- dependent RNA polymerase).
- Dược động học: Phân bố khắp tôt chức kể cả thần kinh trung ương(nồng độ 50% so
với huyết tương), Thải chủ yếu qua gan và ít hơn ở nước tiểu
- Liều lượng:
Rifampin: 10 - 20 mg/kg (600 mg/ ngày)
Rifabutin: (300 mg/ ngày) dành cho bệnh nhân nhiễm HIV.
Rifapentine (600 mg/ 2 lần một tuần trong 2 tháng)
- Giao thoa thuốc: Thuốc làm tăng chuyễn hóa thuốc chống đông, thuốc ngừa thai,
Thuốc làm giảm nồng độ một số thuốc methadone, ketoconazone, chloramphenicol,
thuốc hạ đường huyết, thuốc chống loạn nhịp và ciclosporine.
- Tác dụng phụ như phát ban da, rối loạn tiêu hoá, viem gan, viêm thận kẻ, tăng acid
uric (rifapentine).
15.3. Pyrazinamide
- Cơ chế tác dụng: diệt vi khuẩn trong đại thực bào nhưng cơ chế không rỏ
Tác dụng diệt khuẩn Phân bố khắp các tổ chức kể cả màng nảo (tương đương huyết
tương)
- Liều 15 - 30 mg/kg/ ngày, tối đa 2 gam.
- Liều duy trì 50 - 75 mg/ 2 lần tuần, tối đa 4 gam
- Tác dụng phụ như nôn, buồn nôn, sốt, tăng acid uric. Liều cao gây độc tính cho gan
15.4. Ethambutol
- Cơ chế tác dụng: tác dụng kiềm khuẩn nhưng không rỏ cơ chế
Hấp thu qua đường tiêu hóa, Thải qua thận 20% và qua phân 50%, thấm qua màng não
kém.
- Liều lượng: 15 - 25 mg/kg/ ngày
- Liều duy trì 50 - 75 mg/ 2 lần tuần tối đa 2,5 gam.
- Tác dụng phụ: Tăng acid uric, viêm thần kinh thị, giảm thị lực, giảm thị trường.
15.5. Streptomycine.(xem nhóm Amonoglycoside)
15.6. Một số thuốc kháng lao khác
- Aminosalicylic acid (PAS)
- Clofazimine.
- Capreomycin.
- Cycloserine.
- Ethionamide
- Fluoroquinolones (ofloxacin 750 mg/ ngày 2 lần và ciprofloxacin 400 mg/ ngày 2 lần.).
VI. PHỐI HỢP KHÁNG SINH
1. Mục đích
- Giảm khả năng xuất hiện chủng đề kháng (đề kháng đột biến) trong điều trị lao
Nhằm điều trị trong trường hợp nhiễm nhiều loại vi khuẩn (viêm phúc mạc, viêm nội
tâm mạc, phế quản phế viêm, abces não...)
- Tăng khả năng diệt khuẩn, nhất là trường hợp nhiễm trùng nặng
- Người bệnh giảm sức đề kháng (suy giảm miễn dịch, đái tháo đường...)
2. Kết quả
- Tăng tác dụng phụ
- Tác dụng đối kháng
PNG tác động giai đoạn vi khuẩn đang nhân lên, Tetracycline ức chế phát triển tế bào.
Khi phối hợp Tác dụng đối kháng
Phối hợp Erythromycine + Lincomycine hoặc Clindamycine + Chloramphenicol
có tác dụng đối kháng do có cùng tác động vào một đích.
Giảm hoạt tính do tương kỵ thuốc: gentamycine + Penicilline hòa cùng dịch chuyền
(Gentamycine bị mất hoạt tính bởi Penicilline) (giảm tác dụng.
- Tác dụng hiệp đồng
Ức chế các giai đoạn khác nhau trong cùng một chu trình chuyển hóa của vi khuẩn.
Bactrime (Sulfamethoxazole + Trimethoprime)
Augmentine (Amoxilline + acide clavulanique) chất sau có tác dụng ức chế men beta
lactamase (beta lactamine không bị phân hủy, phát huy tác dụng.
Mỗi loại kháng sinh tác động vào một trong những quá trình của tổng hợp vách vi khuẩn
Khi phối hợp làm tăng tác dụng (Ampicilline + Oxacilline, Ampicilline + Ticarcilline)
Kháng sinh tác độngvào vách tạo điều kiện cho kháng sinh khác xâm nhập nội bào.
Phối hợp Penicilline + Streptomycine.
Oxacilline + Gentamycine (Tobramycine) điều trị tụ cầu.
Carbenicilline hoặc Ticarcilline + gentamycine điều trị Pseudomonas aeruginosa.
Cephalothine + Gentamycine điều trị Klebsiella.
3. Cách thức phối hợp (Đã được thực nghiệm trên lâm sàng)
Nhóm Penicilline + nhóm Penicilline hoặc chất ức chế Beta lactamase
Nhóm Penicilline + nhóm Nitroimidazole hoặc nhóm Aminoglycoside
Nhóm Penicilline + Aminoglycoside + Nitroimodazole hoặc Lícosamide
Nhóm Cephalosporine + nhóm Penicilline
Nhóm Cephalosporine + nhóm Penicilline+ Licosamide
Nhóm Aminoglycoside + Licosmide hoặc Nitroimodazole
VII.ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH.
1. Cơ chế kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn.
1.1 Tăng phá hủy hoặc biến đổi cấu trúc của thuốc kháng sinh
Do men (qua trung gian của Plasmid); men betalactamaza đề kháng nhóm beta
lactamine; men cephalosporinaza đề kháng cephalosporine; men phosphorylaza,
adeylaza, acetylaza bất hoạt aminoside; men acetylaza bất hoạt chloramphenicol.
1.2. Biến đổi Receptor của thuốc
Làm biến đổi protein đặc hiệu với thuốc ở Ribosome làm thay đổi sự gắn vào thụ thể
của thuốc, vì thế VK trở nên đề kháng với kháng sinh (kháng aminoside, Erythromycine,
rifampicin, Bactrime...)
1.3. Giảm tính thấm ở màng nguyên tương
Do mất (kháng aminoside) hoặc làm thay đổi hệ thống vận chuyển ở màng nguyên
tương (kháng Beta lactamine, chloramphenicol, quinolone, tetracycline, bactrime...)
kháng sinh không thấm vào nội bào
1.4. Tăng sự tạo thành một men mới
Một số VK có mang plasmid kháng thuốc, có khả năng tạo nên một men mới có ái
lực mạnh hơn (kháng sulfonamide).
2. Các loại đề kháng kháng sinh
2.1.Đề kháng giả
- Hệ thống miễn dịch của cơ thể suy giảm (dùng corticoide, tia xạ...)
- Vi khuẩn ngoan cố ở trong trạng thái nghĩ (không nhân lên, không phân bào do thiếu
oxy, pH tổ chức bị thay đổi).
- Vật cản (do tuần hoàn bị ứ trệ) kháng sinh không thấm tới ổ viêm.
2.2. Đề kháng thật sự
2.2.1. Đề kháng tự nhiên
Do một số vi khuẩn bản chất không chịu tác dụng của một số kháng sinh (E.Coli đề
kháng Erythromycin, Pseudomonas đề kháng Penicillin...). Vi khuẩn không có vách như
Mycoplasma không chịu tác dụng của kháng sinh ức chế quá trình tổng hợp vách
(penicillin, cephalosporin, vancomycin).
2.2.2.Đề kháng thu được
Do biến cố di truyền, vi khuẩn từ chỗ không trở thành có gen đề kháng. Gen đề kháng
có thể nằm trên nhiễm sắc thể trên plasmid hoặc Transposon.
+ Plasmid “là 1 phân từ AND tự sao chép nhỏ hiện diện trong nguyên tương của vi
khuẩn. Một Plasmid có thể chứa một hoặc nhiều gen đề kháng gọi là R plasmid.
Các plasmid của vi khuẩn thường mang trên nó các gen cho phép chúng gắn vào bề
mặt niêm mạc, tạo ra độc tố và xâm nhập. Các plasmid kháng thuốc có thể truyền cho
nhau giữa các vi khuẩn làm lan nhanh sự đề kháng thuốc.
+ Transposon là những gen có khả năng di chuyễn, còn gọi là gen nhảy, là những đoạn
DNA chứa gen đề kháng, có thể nhảy từ plasmid vào nhiễm sắc thể và ngược lại hoặc từ
plasmid này sang plasmid khác.
+ Đột biến gen: xảy ra trước hoặc sau khi tiếp xúc kháng sinh (phụ thuộc vào việc có
hay không tiếp xúc với kháng sinh).
Đột biến một bước:
Mức độ đề kháng không phụ thuộc vào nồng độ kháng sinh được tiếp túc, có thể chỉ
sau 1 lần đột biến vi khuẩn đề kháng rất cao. Nồng độ ức chế tối thiểu có thể lên đến
100(g/ml (đề kháng SM, Lincomycine, INH).
Đột biến nhiều bước:
Mức độ đề kháng liên quan đến nồng độ kháng sinh sau mỗi lần đột biến nồng độ ức
chế tối thiểu cao hơn lần trước (PNG, Cephalosporine, tetracycline, chloramphenicol,
aminoside, sulfamide...) Gen đề kháng sau khi xuất hiện sẽ lan truyền từ thế hệ này
sang thế hệ khác, cùng với sự phân chia của tế bào vi khuẩn.
3. Nguy cơ cho việc điều trị do vi khuẩn đề kháng
Gây thành dịch (thương hàn);
Bệnh mạn tính (bệnh đường tiết niệu, hô hấp);
nhiễm khuẩn bệnh viện (liên quan sử dụng kháng sinh ban đầu, điều trị dự phòng, công
tác vô trùng, dụng cụ y tế nhiễm khuẩn...)
VIII. DỰ PHÒNG ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH
Không nên lạm dụng kháng sinh, chỉ dùng kháng sinh khi chắc chắc bị nhiễm khuẩn
Tăng cường biện pháp vô trùng.
Cần cân nhắc điều trị dự phòng hoặc phối hợp kháng sinh.
Chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ, đặc biệt kháng sinh có phổ hẹp và đặc hiệu.
Chọn kháng sinh khuếch tán tốt vào điểm nhiễm khuẩn, chú ý đến dược động học của kháng
sinh.
Phối hợp kháng sinh hợp lý.
Tôn trọng thời gian dùng thuốc, cần có cơ sở để ngưng thuốc (diễn biến tốt trên lâm sàng, sự
trở lại bình thường của công thức bạch cầu, tốc độ máu lắng, CRP, X quang...)
Theo dõi liên tục tình hình đề kháng của vi khuẩn để xử trí kịp thời.
.jpg)
Post a Comment