Home / Truyền nhiễm

Tự kỷ là một dạng bệnh trong nhóm rối loạn phát triển lan tỏa, ảnh hưởng đến nhiều mặt của sự phát triển, đặc biệt kỹ năng giao tiếp và quan hệ xã hội
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Tự kỷ là một dạng bệnh trong nhóm Rối loạn phát triển lan tỏa, ảnh hưởng đến nhiều mặt của sự phát triển nhưng ảnh hưởng nhiều nhất đến kỹ năng giao tiếp và quan hệ xã hội

1.2. Tỷ lệ mắc
- Trên thế giới: 1/110 trẻ sơ sinh sống

- Việt nam: Chưa có số liệu về tỷ lệ mắc. Nghiên cứu sàng lọc từ kỷ ở trẻ 18-24 tháng tuổi tại Thái bình (N.T.H Giang Và T.T.T. Hà, 2011) cho thấy tỷ lệ mắc tự kỷ là 4,6/ 1000 trẻ sơ sinh sống.

- Tỷ lệ trẻ mắc tự kỷ theo giới tính: Nam/ Nữ = 4,3/ 1

2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Các công việc chẩn đoán
2.1.1. Hỏi bệnh
- Hỏi tiền sử mang thai của mẹ

- Tiền sử bênh tật của trẻ sau sinh

- Quá trình phát triển của trẻ

2.1.2. Khám lâm sàng
- Khám toàn thân và hệ thần kinh

- Đánh giá trực tiếp trẻ bằng các test Denver, ASQ, DSM – IV, CARS

2.1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng
- Cộng hưởng từ sọ não, chụp cắt lớp vi tính sọ não

- Điện não đồ

- Nhiễm sắc thể

- Calci toàn phần và ion

- Đo thính lực

2.2. Chẩn đoán xác định 
Theo tiêu chuẩn của cuốn Sổ tay Thống kê Chẩn đoán các Rối loạn Tâm thần ( DSM-IV)
Tiêu chuẩn 1: Có ít nhất 6 dấu hiệu từ các mục (1), (2), (3) dưới đây, trong đó ít nhất có 2 dấu hiệu từ mục (1); 1 dấu hiệu từ mục (2) và 1 dấu hiệu từ mục (3).

(1) Khiếm khuyết về chất lượng quan hệ xã hội: có ít nhất 2 dấu hiệu
a. Khiếm khuyết sử dụng hành vi không lời
- Không giao tiếp bằng mắt khi được gọi tên
- Không chỉ tay vào vật mà trẻ thích
- Không kéo tay người khác để đưa ra yêu cầu
- Không biết xòe tay ra xin/ khoanh tay ạ để xin
- Không biết lắc đầu khi phản đối/ gật đầu khi đồng tình
- Không biểu hiện nét mặt khi đồng ý/ không đống ý
- Không chào hỏi bằng điệu bộ (vẫy tay, giơ tay)


Trẻ không nhìn vào mắt người khác khi giao tiếp (ảnh minh họa, nguồn: internet)

b. Kém phát triển mối quan hệ bạn hữu tương ứng với lứa tuổi
- Không chơi khi có trẻ khác rủ
- Không chủ động rủ trẻ khác chơi
- Không chơi cùng một nhóm trẻ
- Không biết tuân theo luật chơi


Trẻ chỉ thích chơi tha thẩn một mình (ảnh minh họa, nguồn: internet)

c. Thiếu chia sẻ quan tâm thích thú
- Không biết khoe khi được cho một đồ vật/đồ ăn
- Không biết khoe đồ vật mà trẻ thích
- Không biểu hiện nét mặt thể hiện thích thú khi được cho

d. Thiếu quan hệ xã hội hoặc thể hiện tình cảm
- Không thể hiện vui khi bố mẹ về
- Không âu yếm với bố mẹ
- Không nhận biết sự có mặt của người khác
- Không quay đầu lại khi được gọi tên
- Không thể hiện vui buồn
- Tình cảm bất thường khi không đồng ý

(2) Khiếm khuyết chất lượng giao tiếp: có ít nhất 1 dấu hiệu
a. Chậm/ không phát triển về kỹ năng nói so với tuổi.

b. Nếu trẻ nói được thì có khiếm khuyết về khởi xướng và duy trì hội thoại.
- Không tự gọi đối tượng giao tiếp
- Không tự thể hiện nội dung giao tiếp
- Không duy trì hội thoại bằng lời
- Không biết nhận xét/ bình luận
- Không biết đặt câu hỏi

c. Sử dụng ngôn ngữ trùng lặp, rập khuôn hoặc ngôn ngữ lập dị.
- Phát ra một chuỗi âm thanh khác thường
- Phát ra một số từ lặp lại
- Nói một câu cho mọi tình huống
- Nhại lại lời nói của người khác nghe thấy trong quá khứ
- Nhại lại lời nói của người khác khi vừa nghe thấy

d. Thiếu kỹ năng chơi đa dạng, giả vờ, bắt chước mang tính xã hội phù hợp với tuổi.
- Không biết chơi với đồ chơi
- Chơi với đồ chơi bất thường ( mút, ngửi, liếm, nhìn)
- Ném, gặm, đập đồ chơi
- Không biết chơi giả vờ
- Không biết bắt chước hành động
- Không biết bắt chước âm thanh

(3) Mối quan tâm gò bó, định hình, trùng lặp và hành vi bất thường: Có ít nhất 1 dấu hiệu
a. Bận tâm bao trùm, thích thú mang tính định hình bất thường cả về cường độ và độ tập trung
- Thích một loại đồ chơi/ đồ vật
- Thích mùi vị
- Thích sờ vào bề mặt

b. Bị cuốn hút không cưỡng lại được bằng các cử động, nghi thức
- Quá thích hoạt động với đồ chơi/ đồ vật
- Quá thích hoạt động với đồ dùng trong nhà
- Quá thích quay bánh ô tô/ xe đạp/ đồ vật
- Quá thích nhìn tay

c. Cử động chân tay lặp lại hoặc rập khuôn
- Quá thích đu đưa thân mình, chân tay
- Quá thích đi nhón chân
- Quá thích vê xoắn, vặn tay, đập tay

d. Bận tâm dai dẳng với những chi tiết của vật
- “Nghiên cứu” đồ vật/ đồ chơi
- Quá thích chơi/ nhìn một phần nào đó của đồ vật

Tiêu chuẩn 2: Chậm hoặc có rối loạn ở 1 trong các lĩnh vực sau trước 3 tuổi:

1. Quan hệ xã hội

2. Ngôn ngữ sử dụng trong giao tiếp xã hội

3. Chơi mang tính biểu tượng hoặc tưởng tượng

2.3. Chẩn đoán mức độ: Theo Thang cho điểm tự kỷ ở trẻ em (CARS)

Thang cho điểm tự kỷ ở trẻ em gồm mười lăm lĩnh vực: Quan hệ với mọi người; bắt chước; đáp ứng tình cảm; động tác cơ thể; sử dụng đồ vật; thích nghi với sự thay đổi; phản ứng thị giác; phản ứng thính giác; phản ứng qua vị giác và khứu giác; sự sợ hãi hoặc hồi hộp; giao tiếp bằng lời; giao tiếp không lời; mức độ hoạt động; chức năng trí tuệ; và ấn tượng chung của người đánh giá.

Mỗi lĩnh vực được cho điểm từ 1 đến 4 điểm theo mức độ đánh giá từ nhẹ đến nặng. Mức độ tự kỷ được tính theo tổng số điểm của mười lăm lĩnh vực nói trên:
- Từ 15 đến 30 điểm: Không tự kỷ.
- Từ 31 đến 36 điểm: Tự kỷ nhẹ và vừa.
- Từ 37 đến 60 điểm: Tự kỷ nặng.

2.4. Chẩn đoán phân biệt
- Chậm phát triển tinh thần

- Tăng động giảm chú ý

- Khiếm thính

2.5. Chẩn đoán nguyên nhân: Có 3 nhóm nghuyên nhân

2.5.1. Tổn thương não
- Các tế bào xơ của hệ thống mô thần kinh ở trẻ tự kỷ không có sự kết nối với các phần riêng biệt của não, do đó các vùng này sẽ làm việc độc lập.

- Hoạt động bất thường của nơron thần kinh trong và xung quanh các vùng não riêng (vùng não limbic, tại trung ương bao gồm móc hải mã và amygdal) gây ảnh hưởng đến hành vi xã hội và cảm xúc.

- Tiểu não, vùng não limbic, tại trung ương bao gồm vùng cá ngựa và amygdal của trẻ tự kỷ nhỏ hơn và có nhiều tế bào tập trung dày đặc với đặc điểm không bình thường.

- Bất thường thể trai, thân não và thùy trán

- Sự khác biệt trong dẫn truyền thần kinh, thông tin hóa học của hệ thần kinh: Nồng độ chất dẫn truyền thần kinh Serotonin cao hơn ở một số người tự kỷ gây ảnh hưởng đến hệ thống não và thần kinh.

Các tổn thương não xảy ra vào các giai đoạn trước, trong và sau sinh có thể gây tự kỷ đã được chứng minh:

Các yếu tố nguy trước sinh: Khi mang thai mẹ bị các bệnh/tình trạng sau có nguy cơ có con tự kỷ:
+ Nhiễm virút như cúm, sởi, rubella; Cytomegalovirut...,
+ Mắc các bệnh: đái tháo đường, tiền sản giật, bị suy giáp lúc mang thai, suy giáp bẩm sinh,
+ Dùng thuốc Thlidomide, axit Valproic…
+ Nghiện cocain, rượu, thuốc lá,
+ Sang chấn tâm lý.
Các yếu tố nguy cơ trong sinh: Đẻ non; Can thiệp sản khoa (mổ đẻ, foorcep, giác hút); Ngạt sau sinh; Cân nặng khi sinh thấp (dưới 2.500g).

Các yếu tố sau sinh: Vàng da sơ sinh bất thường; Xuất huyết não; Thiếu ô xy não; Chấn thương sọ não; Viêm não, viêm màng não; Sốt cao co giật.
2.5.2. Yếu tố di truyền
- Tỷ lệ tự kỷ do gien chiếm khoảng 10%.

- Hiện nay các nghiên cứu đã chứng minh có trên 140 loại gien gây tự kỷ.

2.5.3. Yếu tố môi trường
* Ô nhiễm môi trường: Nhiều nghiên cứu trên thế giới đưa ra bằng chứng ô nhiễm môi trường có thể liên quan đến tự kỷ. Các bằng chứng đó như sau:
- Tăng nồng độ Lithi trong máu
- Nồng độ kim loại nặng trên tóc của trẻ tự kỷ cao hơn bình thường
- Nồng độ thủy ngân tăng trong máu, răng
- Nồng độ trung bình của chì cao hơn trong máu trẻ tự kỷ
- Mức độ phơi nhiễm quá mức đối với chì, asen và cadmium ở trẻ tự kỷ

* Cách chăm sóc và giáo dục trẻ
- Thiếu giao tiếp giữa bố mẹ và con cái
- Thiếu giao tiếp xã hội
* Tuổi của bố và mẹ trẻ: Bố mẹ trên 35 tuổi, đặc biệt là trên 39 tuổi thì nguy cơ mắc tự kỷ cao gấp 2,19 lần (Larsson, 2005-Đan Mạch)

3. ĐIỀU TRỊ VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
3.1.Nguyên tắc điều trị, phục hồi chức năng
- Điều trị càng sớm càng tốt

- Điều trị toàn diện: Bao gồm chương trình can thiệp hành vi, ngôn ngữ trị liệu, hoạt động trị liệu, chơi trị liệu và can thiệp tại nhà.

3.2.Thuốc: Không có thuốc điều trị tự kỷ. Sử dụng một số loại thuốc để làm tăng khả năng tập trung, giảm tăng động và điều chỉnh hành vi.

- Thuốc giảm tăng động (Clonidin 0,5 mg: 1/2 đến 1 viên/ngày, Risperdal 1mg: 1/3 đến 1 viên/ngày).

- Thuốc giảm hung tính (Haloperidol 1,5 mg: do liều).

- Thuốc điều chỉnh cảm xúc (Tegretol 200 mg: 10mg/kg).

- Điều trị kém tập trung: Fluoxetine, Setroline, Citicolin (Somazina, Trausan, Neurocolin…).

- Động tác lặp lại định hình (Zoloft).

- Cebrolysin: 0,2 mg / kg/24h X 20 ngày.

- Marinplus, Pho-L: 1 viên/ngày.

- Thuốc tăng cường tuần hoàn não (Nootropin, Lucidrin... ).

- Magie B6, Canxi

3.3. Vật lý trị liệu, Phục hồi chức năng
3.3.1. Phân tích hành vi ứng dụng bao gồm:

• Quan sát trực tiếp hành vi của trẻ.

• Sử dụng các kích thích vào trước hành vi và sau hành vi.

• Đo lường hành vi bất thường (tần xuất, thời gian, mức độ, địa điểm,..)

• Phân tích chức năng mối liên hệ giữa môi trường và hành vi.

• Dựa vào các kết quả mô tả và phân tích chức năng của hành vi để thiết lập thực hành về thay đổi hành vi.

Mô hình ABC - Là cơ sở của phương pháp “Phân tích hành vi ứng dụng”

Bước đầu tiên của “Phân tích hành vi ứng dụng” là phân tích hành vi bằng sử dụng Mô hình ABC gồm:
A. Trước hành vi (Antecedent): là một hướng dẫn hoặc một yêu cầu trẻ thực hiện một hành động.
B. Hành vi (Behavior): là hành vi hoặc đáp ứng của trẻ.
C. Sau hành vi (Consequence): là đáp ứng của người chăm sóc/ trị liệu trẻ có thể dao động từ các củng cố hành vi dương.

Dựa vào kết quả Phân tích hành vi ABC người can thiệp tiến hành thực hiện các kỹ thuật can thiệp phân tích hành vi ứng dụng cho trẻ tự kỷ.

3.3.2. Trị liệu ngôn ngữ và giao tiếp 
Đa số trẻ tự kỷ có vấn đề nghiêm trọng trong phát triển giao tiếp và ngôn ngữ, do đó trị liệu về giao tiếp và ngôn ngữ là hết sức quan trọng.

• Huấn luyện về giao tiếp sớm bao gồm huấn luyện các kỹ năng sau: Kỹ năng tập trung; Kỹ năng bắt chước; Kỹ năng chơi đùa; Giao tiếp bằng cử chỉ, tranh ảnh; Kỹ năng xã hội.

• Huấn luyện các kỹ năng ngôn ngữ bao gồm: Kỹ năng hiểu ngôn ngữ và kỹ năng diễn đạt bằng ngôn ngữ.

Ngoài ra có thể lựa chọn chương trình huấn luyện theo mức độ tập trung vào các kỹ năng: chú ý; bắt chước; tiếp nhận ngôn ngữ; thể hiện ngôn ngữ; kỹ năng trước khi đến trường; tự chăm sóc; ngôn ngữ trừu tượng; kỹ năng trường học và kỹ năng xã hội.

3.3.3. Hoạt động trị liệu 
Hoạt động trị liệu là kỹ năng vận động tinh liên quan đến các cử động nhỏ của bàn tay, cổ tay, ngón tay, ngón chân, môi và lưỡi. Bao gồm:
• Kỹ năng sinh hoạt hàng ngày: kỹ năng ăn uống (dùng dao, dĩa, thìa, uống nước bằng cốc), tắm rửa, mặc quần áo, đi giầy và tất, đi vệ sinh.
• Kỹ năng của bàn tay: Cầm vật nhỏ, viết, vẽ, dùng kéo cắt, dán.

3.3.4. Phương pháp chơi trị liệu
Một đặc điểm thường thấy ở trẻ tự kỷ là thiếu các kỹ năng chơi phù hợp với lứa tuổi. Với trẻ nhỏ, chơi cũng là phương tiện chủ yếu để dạy các kỹ năng xã hội và nhiều trị liệu khác.

Hiện nay có nhiều loại hình chơi được áp dụng cho trẻ tự kỷ:
- Chơi tập thể nhóm nhỏ: trẻ tự kỷ bị hạn chế kỹ năng chơi tập thể, chính vì vậy việc cho trẻ chơi trong một nhóm khoảng năm đến sáu bạn theo một chủ đề nào đó (gia đình, thầy thuốc, xây dựng, nấu nướng…) với sự hướng dẫn của giáo viên giúp trẻ hoà nhập với bạn bè.
- Chơi tập thể nhóm lớn hơn: giúp trẻ tự kỷ hiểu được các luật lệ của trò chơi, luật lệ giao tiếp xã hội, phát triển kỹ năng cá nhân - xã hội tốt hơn.

3.3.5. Trị liệu tại nhà
* Giáo dục hòa nhập mầm non
Hòa đồng với các trẻ bình thường và môi trường hoạt động xã hội bình thường thật khó khăn với trẻ tự kỷ, nhưng đây cũng là mong đợi của các bậc phụ huynh và những nhà chuyên môn. Theo các nghiên cứu, hòa nhập cộng đồng là một điều cần thiết với trẻ tự kỷ ngay cả khi trẻ thờ ơ không hào hứng với loại hình này. Các trẻ nên được đi mẫu giáo từ 2 đến 3 giờ mỗi ngày, đây là hình thức tham gia nhóm giúp trẻ hòa nhập cộng đồng, hiểu biết các quan hệ xã hội, tham gia với tư cách là thành viên của nhóm, mặc dù mức độ tham gia của trẻ rất hạn chế.

* Giáo dục đặc biệt 
Trẻ tự kỷ cần chương trình học tập thích hợp với khả năng và xu hướng của trẻ. Sau khi được đánh giá, đội đánh giá và cha mẹ cần thống nhất phương pháp trị liệu tại gia đình. Hướng dẫn cho gia đình can thiệp tại nhà: hai lần mỗi ngày. Mỗi lần từ 30 đến 45 phút theo các bài tập trong chương trình can thiệp hành vi, ngôn ngữ trị liệu, hoạt động trị liệu và chơi trị liệu. Có thể cử một hoặc hai giáo viên có chuyên môn về giáo dục đặc biệt đến hướng dẫn trực tiếp cho trẻ. Sau 1 đến 2 tháng trẻ có thể được đánh giá lại để đưa ra chương trình can thiệp mới phù hợp với trẻ.

* Hướng dẫn cho cha mẹ nội dung can thiệp tại gia đình

3.4. Các điều trị hỗ trợ khác
3.4.1. Trị liệu tâm lý
Hầu hết trẻ tự kỷ đều có ít nhiều cảm giác lo sợ vì trẻ không hiểu nhiều về thế giới xung quanh, đặc biệt là với những đồ vật mới hoặc những hoàn cảnh mới lạ. Những lo sợ này càng khiến trẻ xa lánh mọi người và thế giới xung quanh, thu mình vào thế giới của riêng chúng. Do vậy trị liệu tâm lý là rất cần thiết cho trẻ tự kỷ. Hoạt động này giúp trẻ tiếp cận với thế giới đồ vật và đồ chơi một cách an toàn, đồng thời giúp trẻ khám phá thế giới quanh mình một cách tự tin. Trẻ sẽ làm việc với chuyên gia tâm lý một đến hai lần mỗi tuần, mỗi lần 45 phút

3.4.2. Các câu chuyện xã hội
Các câu chuyện xã hội là một cách tiếp cận cung cấp cấu trúc sắp xếp hình ảnh để dạy các kỹ năng xã hội và làm giảm hành vi bất thường. Các câu chuyện xã hội có thể làm tăng hành vi xã hội và giảm hành vi bất thường. Bên cạnh đó trẻ có thể học thông qua việc theo dõi và bắt chước hành vi của người khác.

3.4.3. Thủy trị liệu
Thủy trị liệu là một trị liệu có ý nghĩa hỗ trợ rất tích cực cho trẻ tự kỷ, giúp trẻ tự kỷ giảm căng thẳng, giảm bớt những hành vi không mong muốn, tăng khả năng tương tác và giao tiếp. Nước có tác động tích cực đến giác quan của trẻ tự kỷ, tạo cho trẻ cảm giác an toàn. Thủy trị liệu có thể được thực hiện hai tuần một lần, mỗi lần 30 phút (cần lưu ý: sử dụng nước ấm vào mùa đông).

3.4.5. Âm nhạc trị liệu
Mục đích của âm nhạc trị liệu là gắn kết đứa trẻ vào quá trình tương tác, xây dựng sự mong muốn giao tiếp với người khác. Huấn luyện hội nhập về âm thanh cho trẻ bị quá mẫn cảm về âm thanh hoặc tăng nhạy cảm với âm thanh. Âm nhạc có thể được lồng ghép trong các hoạt động chơi. Âm nhạc trị liệu thường được áp dụng trong mô hình trị liệu nhóm. Mỗi buổi trị liệu nhóm, trẻ được nghe hai đến ba bài hát liên quan đến nội dung học hoặc các hoạt động chơi. Phương pháp này có thể thực hiện hai đến ba lần mỗi tuần.

3.4.6. Điều hòa cảm giác
Các giác quan đưa cho chúng ta thông tin mà ta cần nhận thức thế giới. Các giác quan lấy thông tin từ các hiện tượng cả ngoài và trong cơ thể chúng ta: Nghe, nhìn, nếm, ngửi, sờ, phản ứng với các hiện tượng đến từ bên ngoài cơ thể. Trị liệu điều hòa cảm giác là một công cụ có giá trị để dạy trẻ tự kỷ làm thế nào tương tác với môi trường xung quanh.

Điều hoà cảm giác là một phương pháp điều trị trẻ bị rối loạn cảm giác xúc giác, thị giác, thính giác, mùi vị, sờ, thăng bằng. Kỹ thuật này dùng để tăng hoặc giảm đáp ứng của trẻ với các kích thích khác nhau với mục đích là điều chỉnh các hành vi bất thường ở trẻ tự kỷ và giúp trẻ tự kỷ đáp ứng thích hợp với những thông tin cảm giác, điều hợp, định hướng tạo cho trẻ cảm giác thích thú và thư giãn.

Phòng để trị liệu phát triển các giác quan có thể có nhiều dạng. Ví dụ: có thể tối hoặc sáng, có nhạc nhẹ hoặc không với mục đích là tập trung chữa trị, giáo dục và thư giãn. Tất cả nằm trong mối liên quan đến sự phát triển. Các thiết bị được dùng trong phòng này thay đổi tùy theo loại, chức năng và nhu cầu của cá nhân sử dụng chúng nó. Ví dụ như các thiết bị âm nhạc nhẹ nhàng, bóng, gương, ống cao su, đệm nước, các loại ánh sáng với nhiều màu sắc…

3.4.6. Máy tính và trò chơi
Hầu hết các trẻ tự kỷ đều rất thích máy vi tính và có khả năng học trên máy vi tính. Cần cho trẻ làm quen với máy tính để phát hiện khả năng tiềm tàng của trẻ. Ngoài ra một số trẻ có khó khăn về ngôn ngữ sẽ tăng khả năng giao tiếp thông qua sử dụng máy tính. Trong giờ học giáo viên sẽ lựa chọn cho trẻ những phần mềm thích hợp với khả năng phát triển trí tuệ. Khuyến khích gia đình nên có máy vi tính và các phần mềm hỗ trợ học tập. Chương trình này nên được thực hiện vào buổi tối sau khi đã thực hiện các hoạt động trị liệu khác và người hướng dẫn là mẹ trẻ. Thời gian học trên máy vi tính là khoảng 30 phút đến 45 phút mỗi ngày.

4. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
- Các chỉ số cần theo dõi: Sự tiến bộ về nhận thức, ngôn ngữ, hành vi

- Thời gian tái khám theo định kỳ 1 đến 2 tháng/ lần

TS. BS. Nguyễn Thị Hương Giang
Khoa Phục hồi Chức năng - Bệnh viện Nhi Trung ương

Nguồn: bacsinoitru.vn

Phác đồ chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng cho trẻ tự kỷ

Tăng cường sinh lý nam1 bình luận
Tự kỷ là một dạng bệnh trong nhóm rối loạn phát triển lan tỏa, ảnh hưởng đến nhiều mặt của sự phát triển, đặc biệt kỹ năng giao tiếp và quan hệ xã hội
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Tự kỷ là một dạng bệnh trong nhóm Rối loạn phát triển lan tỏa, ảnh hưởng đến nhiều mặt của sự phát triển nhưng ảnh hưởng nhiều nhất đến kỹ năng giao tiếp và quan hệ xã hội

1.2. Tỷ lệ mắc
- Trên thế giới: 1/110 trẻ sơ sinh sống

- Việt nam: Chưa có số liệu về tỷ lệ mắc. Nghiên cứu sàng lọc từ kỷ ở trẻ 18-24 tháng tuổi tại Thái bình (N.T.H Giang Và T.T.T. Hà, 2011) cho thấy tỷ lệ mắc tự kỷ là 4,6/ 1000 trẻ sơ sinh sống.

- Tỷ lệ trẻ mắc tự kỷ theo giới tính: Nam/ Nữ = 4,3/ 1

2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Các công việc chẩn đoán
2.1.1. Hỏi bệnh
- Hỏi tiền sử mang thai của mẹ

- Tiền sử bênh tật của trẻ sau sinh

- Quá trình phát triển của trẻ

2.1.2. Khám lâm sàng
- Khám toàn thân và hệ thần kinh

- Đánh giá trực tiếp trẻ bằng các test Denver, ASQ, DSM – IV, CARS

2.1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng
- Cộng hưởng từ sọ não, chụp cắt lớp vi tính sọ não

- Điện não đồ

- Nhiễm sắc thể

- Calci toàn phần và ion

- Đo thính lực

2.2. Chẩn đoán xác định 
Theo tiêu chuẩn của cuốn Sổ tay Thống kê Chẩn đoán các Rối loạn Tâm thần ( DSM-IV)
Tiêu chuẩn 1: Có ít nhất 6 dấu hiệu từ các mục (1), (2), (3) dưới đây, trong đó ít nhất có 2 dấu hiệu từ mục (1); 1 dấu hiệu từ mục (2) và 1 dấu hiệu từ mục (3).

(1) Khiếm khuyết về chất lượng quan hệ xã hội: có ít nhất 2 dấu hiệu
a. Khiếm khuyết sử dụng hành vi không lời
- Không giao tiếp bằng mắt khi được gọi tên
- Không chỉ tay vào vật mà trẻ thích
- Không kéo tay người khác để đưa ra yêu cầu
- Không biết xòe tay ra xin/ khoanh tay ạ để xin
- Không biết lắc đầu khi phản đối/ gật đầu khi đồng tình
- Không biểu hiện nét mặt khi đồng ý/ không đống ý
- Không chào hỏi bằng điệu bộ (vẫy tay, giơ tay)


Trẻ không nhìn vào mắt người khác khi giao tiếp (ảnh minh họa, nguồn: internet)

b. Kém phát triển mối quan hệ bạn hữu tương ứng với lứa tuổi
- Không chơi khi có trẻ khác rủ
- Không chủ động rủ trẻ khác chơi
- Không chơi cùng một nhóm trẻ
- Không biết tuân theo luật chơi


Trẻ chỉ thích chơi tha thẩn một mình (ảnh minh họa, nguồn: internet)

c. Thiếu chia sẻ quan tâm thích thú
- Không biết khoe khi được cho một đồ vật/đồ ăn
- Không biết khoe đồ vật mà trẻ thích
- Không biểu hiện nét mặt thể hiện thích thú khi được cho

d. Thiếu quan hệ xã hội hoặc thể hiện tình cảm
- Không thể hiện vui khi bố mẹ về
- Không âu yếm với bố mẹ
- Không nhận biết sự có mặt của người khác
- Không quay đầu lại khi được gọi tên
- Không thể hiện vui buồn
- Tình cảm bất thường khi không đồng ý

(2) Khiếm khuyết chất lượng giao tiếp: có ít nhất 1 dấu hiệu
a. Chậm/ không phát triển về kỹ năng nói so với tuổi.

b. Nếu trẻ nói được thì có khiếm khuyết về khởi xướng và duy trì hội thoại.
- Không tự gọi đối tượng giao tiếp
- Không tự thể hiện nội dung giao tiếp
- Không duy trì hội thoại bằng lời
- Không biết nhận xét/ bình luận
- Không biết đặt câu hỏi

c. Sử dụng ngôn ngữ trùng lặp, rập khuôn hoặc ngôn ngữ lập dị.
- Phát ra một chuỗi âm thanh khác thường
- Phát ra một số từ lặp lại
- Nói một câu cho mọi tình huống
- Nhại lại lời nói của người khác nghe thấy trong quá khứ
- Nhại lại lời nói của người khác khi vừa nghe thấy

d. Thiếu kỹ năng chơi đa dạng, giả vờ, bắt chước mang tính xã hội phù hợp với tuổi.
- Không biết chơi với đồ chơi
- Chơi với đồ chơi bất thường ( mút, ngửi, liếm, nhìn)
- Ném, gặm, đập đồ chơi
- Không biết chơi giả vờ
- Không biết bắt chước hành động
- Không biết bắt chước âm thanh

(3) Mối quan tâm gò bó, định hình, trùng lặp và hành vi bất thường: Có ít nhất 1 dấu hiệu
a. Bận tâm bao trùm, thích thú mang tính định hình bất thường cả về cường độ và độ tập trung
- Thích một loại đồ chơi/ đồ vật
- Thích mùi vị
- Thích sờ vào bề mặt

b. Bị cuốn hút không cưỡng lại được bằng các cử động, nghi thức
- Quá thích hoạt động với đồ chơi/ đồ vật
- Quá thích hoạt động với đồ dùng trong nhà
- Quá thích quay bánh ô tô/ xe đạp/ đồ vật
- Quá thích nhìn tay

c. Cử động chân tay lặp lại hoặc rập khuôn
- Quá thích đu đưa thân mình, chân tay
- Quá thích đi nhón chân
- Quá thích vê xoắn, vặn tay, đập tay

d. Bận tâm dai dẳng với những chi tiết của vật
- “Nghiên cứu” đồ vật/ đồ chơi
- Quá thích chơi/ nhìn một phần nào đó của đồ vật

Tiêu chuẩn 2: Chậm hoặc có rối loạn ở 1 trong các lĩnh vực sau trước 3 tuổi:

1. Quan hệ xã hội

2. Ngôn ngữ sử dụng trong giao tiếp xã hội

3. Chơi mang tính biểu tượng hoặc tưởng tượng

2.3. Chẩn đoán mức độ: Theo Thang cho điểm tự kỷ ở trẻ em (CARS)

Thang cho điểm tự kỷ ở trẻ em gồm mười lăm lĩnh vực: Quan hệ với mọi người; bắt chước; đáp ứng tình cảm; động tác cơ thể; sử dụng đồ vật; thích nghi với sự thay đổi; phản ứng thị giác; phản ứng thính giác; phản ứng qua vị giác và khứu giác; sự sợ hãi hoặc hồi hộp; giao tiếp bằng lời; giao tiếp không lời; mức độ hoạt động; chức năng trí tuệ; và ấn tượng chung của người đánh giá.

Mỗi lĩnh vực được cho điểm từ 1 đến 4 điểm theo mức độ đánh giá từ nhẹ đến nặng. Mức độ tự kỷ được tính theo tổng số điểm của mười lăm lĩnh vực nói trên:
- Từ 15 đến 30 điểm: Không tự kỷ.
- Từ 31 đến 36 điểm: Tự kỷ nhẹ và vừa.
- Từ 37 đến 60 điểm: Tự kỷ nặng.

2.4. Chẩn đoán phân biệt
- Chậm phát triển tinh thần

- Tăng động giảm chú ý

- Khiếm thính

2.5. Chẩn đoán nguyên nhân: Có 3 nhóm nghuyên nhân

2.5.1. Tổn thương não
- Các tế bào xơ của hệ thống mô thần kinh ở trẻ tự kỷ không có sự kết nối với các phần riêng biệt của não, do đó các vùng này sẽ làm việc độc lập.

- Hoạt động bất thường của nơron thần kinh trong và xung quanh các vùng não riêng (vùng não limbic, tại trung ương bao gồm móc hải mã và amygdal) gây ảnh hưởng đến hành vi xã hội và cảm xúc.

- Tiểu não, vùng não limbic, tại trung ương bao gồm vùng cá ngựa và amygdal của trẻ tự kỷ nhỏ hơn và có nhiều tế bào tập trung dày đặc với đặc điểm không bình thường.

- Bất thường thể trai, thân não và thùy trán

- Sự khác biệt trong dẫn truyền thần kinh, thông tin hóa học của hệ thần kinh: Nồng độ chất dẫn truyền thần kinh Serotonin cao hơn ở một số người tự kỷ gây ảnh hưởng đến hệ thống não và thần kinh.

Các tổn thương não xảy ra vào các giai đoạn trước, trong và sau sinh có thể gây tự kỷ đã được chứng minh:

Các yếu tố nguy trước sinh: Khi mang thai mẹ bị các bệnh/tình trạng sau có nguy cơ có con tự kỷ:
+ Nhiễm virút như cúm, sởi, rubella; Cytomegalovirut...,
+ Mắc các bệnh: đái tháo đường, tiền sản giật, bị suy giáp lúc mang thai, suy giáp bẩm sinh,
+ Dùng thuốc Thlidomide, axit Valproic…
+ Nghiện cocain, rượu, thuốc lá,
+ Sang chấn tâm lý.
Các yếu tố nguy cơ trong sinh: Đẻ non; Can thiệp sản khoa (mổ đẻ, foorcep, giác hút); Ngạt sau sinh; Cân nặng khi sinh thấp (dưới 2.500g).

Các yếu tố sau sinh: Vàng da sơ sinh bất thường; Xuất huyết não; Thiếu ô xy não; Chấn thương sọ não; Viêm não, viêm màng não; Sốt cao co giật.
2.5.2. Yếu tố di truyền
- Tỷ lệ tự kỷ do gien chiếm khoảng 10%.

- Hiện nay các nghiên cứu đã chứng minh có trên 140 loại gien gây tự kỷ.

2.5.3. Yếu tố môi trường
* Ô nhiễm môi trường: Nhiều nghiên cứu trên thế giới đưa ra bằng chứng ô nhiễm môi trường có thể liên quan đến tự kỷ. Các bằng chứng đó như sau:
- Tăng nồng độ Lithi trong máu
- Nồng độ kim loại nặng trên tóc của trẻ tự kỷ cao hơn bình thường
- Nồng độ thủy ngân tăng trong máu, răng
- Nồng độ trung bình của chì cao hơn trong máu trẻ tự kỷ
- Mức độ phơi nhiễm quá mức đối với chì, asen và cadmium ở trẻ tự kỷ

* Cách chăm sóc và giáo dục trẻ
- Thiếu giao tiếp giữa bố mẹ và con cái
- Thiếu giao tiếp xã hội
* Tuổi của bố và mẹ trẻ: Bố mẹ trên 35 tuổi, đặc biệt là trên 39 tuổi thì nguy cơ mắc tự kỷ cao gấp 2,19 lần (Larsson, 2005-Đan Mạch)

3. ĐIỀU TRỊ VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
3.1.Nguyên tắc điều trị, phục hồi chức năng
- Điều trị càng sớm càng tốt

- Điều trị toàn diện: Bao gồm chương trình can thiệp hành vi, ngôn ngữ trị liệu, hoạt động trị liệu, chơi trị liệu và can thiệp tại nhà.

3.2.Thuốc: Không có thuốc điều trị tự kỷ. Sử dụng một số loại thuốc để làm tăng khả năng tập trung, giảm tăng động và điều chỉnh hành vi.

- Thuốc giảm tăng động (Clonidin 0,5 mg: 1/2 đến 1 viên/ngày, Risperdal 1mg: 1/3 đến 1 viên/ngày).

- Thuốc giảm hung tính (Haloperidol 1,5 mg: do liều).

- Thuốc điều chỉnh cảm xúc (Tegretol 200 mg: 10mg/kg).

- Điều trị kém tập trung: Fluoxetine, Setroline, Citicolin (Somazina, Trausan, Neurocolin…).

- Động tác lặp lại định hình (Zoloft).

- Cebrolysin: 0,2 mg / kg/24h X 20 ngày.

- Marinplus, Pho-L: 1 viên/ngày.

- Thuốc tăng cường tuần hoàn não (Nootropin, Lucidrin... ).

- Magie B6, Canxi

3.3. Vật lý trị liệu, Phục hồi chức năng
3.3.1. Phân tích hành vi ứng dụng bao gồm:

• Quan sát trực tiếp hành vi của trẻ.

• Sử dụng các kích thích vào trước hành vi và sau hành vi.

• Đo lường hành vi bất thường (tần xuất, thời gian, mức độ, địa điểm,..)

• Phân tích chức năng mối liên hệ giữa môi trường và hành vi.

• Dựa vào các kết quả mô tả và phân tích chức năng của hành vi để thiết lập thực hành về thay đổi hành vi.

Mô hình ABC - Là cơ sở của phương pháp “Phân tích hành vi ứng dụng”

Bước đầu tiên của “Phân tích hành vi ứng dụng” là phân tích hành vi bằng sử dụng Mô hình ABC gồm:
A. Trước hành vi (Antecedent): là một hướng dẫn hoặc một yêu cầu trẻ thực hiện một hành động.
B. Hành vi (Behavior): là hành vi hoặc đáp ứng của trẻ.
C. Sau hành vi (Consequence): là đáp ứng của người chăm sóc/ trị liệu trẻ có thể dao động từ các củng cố hành vi dương.

Dựa vào kết quả Phân tích hành vi ABC người can thiệp tiến hành thực hiện các kỹ thuật can thiệp phân tích hành vi ứng dụng cho trẻ tự kỷ.

3.3.2. Trị liệu ngôn ngữ và giao tiếp 
Đa số trẻ tự kỷ có vấn đề nghiêm trọng trong phát triển giao tiếp và ngôn ngữ, do đó trị liệu về giao tiếp và ngôn ngữ là hết sức quan trọng.

• Huấn luyện về giao tiếp sớm bao gồm huấn luyện các kỹ năng sau: Kỹ năng tập trung; Kỹ năng bắt chước; Kỹ năng chơi đùa; Giao tiếp bằng cử chỉ, tranh ảnh; Kỹ năng xã hội.

• Huấn luyện các kỹ năng ngôn ngữ bao gồm: Kỹ năng hiểu ngôn ngữ và kỹ năng diễn đạt bằng ngôn ngữ.

Ngoài ra có thể lựa chọn chương trình huấn luyện theo mức độ tập trung vào các kỹ năng: chú ý; bắt chước; tiếp nhận ngôn ngữ; thể hiện ngôn ngữ; kỹ năng trước khi đến trường; tự chăm sóc; ngôn ngữ trừu tượng; kỹ năng trường học và kỹ năng xã hội.

3.3.3. Hoạt động trị liệu 
Hoạt động trị liệu là kỹ năng vận động tinh liên quan đến các cử động nhỏ của bàn tay, cổ tay, ngón tay, ngón chân, môi và lưỡi. Bao gồm:
• Kỹ năng sinh hoạt hàng ngày: kỹ năng ăn uống (dùng dao, dĩa, thìa, uống nước bằng cốc), tắm rửa, mặc quần áo, đi giầy và tất, đi vệ sinh.
• Kỹ năng của bàn tay: Cầm vật nhỏ, viết, vẽ, dùng kéo cắt, dán.

3.3.4. Phương pháp chơi trị liệu
Một đặc điểm thường thấy ở trẻ tự kỷ là thiếu các kỹ năng chơi phù hợp với lứa tuổi. Với trẻ nhỏ, chơi cũng là phương tiện chủ yếu để dạy các kỹ năng xã hội và nhiều trị liệu khác.

Hiện nay có nhiều loại hình chơi được áp dụng cho trẻ tự kỷ:
- Chơi tập thể nhóm nhỏ: trẻ tự kỷ bị hạn chế kỹ năng chơi tập thể, chính vì vậy việc cho trẻ chơi trong một nhóm khoảng năm đến sáu bạn theo một chủ đề nào đó (gia đình, thầy thuốc, xây dựng, nấu nướng…) với sự hướng dẫn của giáo viên giúp trẻ hoà nhập với bạn bè.
- Chơi tập thể nhóm lớn hơn: giúp trẻ tự kỷ hiểu được các luật lệ của trò chơi, luật lệ giao tiếp xã hội, phát triển kỹ năng cá nhân - xã hội tốt hơn.

3.3.5. Trị liệu tại nhà
* Giáo dục hòa nhập mầm non
Hòa đồng với các trẻ bình thường và môi trường hoạt động xã hội bình thường thật khó khăn với trẻ tự kỷ, nhưng đây cũng là mong đợi của các bậc phụ huynh và những nhà chuyên môn. Theo các nghiên cứu, hòa nhập cộng đồng là một điều cần thiết với trẻ tự kỷ ngay cả khi trẻ thờ ơ không hào hứng với loại hình này. Các trẻ nên được đi mẫu giáo từ 2 đến 3 giờ mỗi ngày, đây là hình thức tham gia nhóm giúp trẻ hòa nhập cộng đồng, hiểu biết các quan hệ xã hội, tham gia với tư cách là thành viên của nhóm, mặc dù mức độ tham gia của trẻ rất hạn chế.

* Giáo dục đặc biệt 
Trẻ tự kỷ cần chương trình học tập thích hợp với khả năng và xu hướng của trẻ. Sau khi được đánh giá, đội đánh giá và cha mẹ cần thống nhất phương pháp trị liệu tại gia đình. Hướng dẫn cho gia đình can thiệp tại nhà: hai lần mỗi ngày. Mỗi lần từ 30 đến 45 phút theo các bài tập trong chương trình can thiệp hành vi, ngôn ngữ trị liệu, hoạt động trị liệu và chơi trị liệu. Có thể cử một hoặc hai giáo viên có chuyên môn về giáo dục đặc biệt đến hướng dẫn trực tiếp cho trẻ. Sau 1 đến 2 tháng trẻ có thể được đánh giá lại để đưa ra chương trình can thiệp mới phù hợp với trẻ.

* Hướng dẫn cho cha mẹ nội dung can thiệp tại gia đình

3.4. Các điều trị hỗ trợ khác
3.4.1. Trị liệu tâm lý
Hầu hết trẻ tự kỷ đều có ít nhiều cảm giác lo sợ vì trẻ không hiểu nhiều về thế giới xung quanh, đặc biệt là với những đồ vật mới hoặc những hoàn cảnh mới lạ. Những lo sợ này càng khiến trẻ xa lánh mọi người và thế giới xung quanh, thu mình vào thế giới của riêng chúng. Do vậy trị liệu tâm lý là rất cần thiết cho trẻ tự kỷ. Hoạt động này giúp trẻ tiếp cận với thế giới đồ vật và đồ chơi một cách an toàn, đồng thời giúp trẻ khám phá thế giới quanh mình một cách tự tin. Trẻ sẽ làm việc với chuyên gia tâm lý một đến hai lần mỗi tuần, mỗi lần 45 phút

3.4.2. Các câu chuyện xã hội
Các câu chuyện xã hội là một cách tiếp cận cung cấp cấu trúc sắp xếp hình ảnh để dạy các kỹ năng xã hội và làm giảm hành vi bất thường. Các câu chuyện xã hội có thể làm tăng hành vi xã hội và giảm hành vi bất thường. Bên cạnh đó trẻ có thể học thông qua việc theo dõi và bắt chước hành vi của người khác.

3.4.3. Thủy trị liệu
Thủy trị liệu là một trị liệu có ý nghĩa hỗ trợ rất tích cực cho trẻ tự kỷ, giúp trẻ tự kỷ giảm căng thẳng, giảm bớt những hành vi không mong muốn, tăng khả năng tương tác và giao tiếp. Nước có tác động tích cực đến giác quan của trẻ tự kỷ, tạo cho trẻ cảm giác an toàn. Thủy trị liệu có thể được thực hiện hai tuần một lần, mỗi lần 30 phút (cần lưu ý: sử dụng nước ấm vào mùa đông).

3.4.5. Âm nhạc trị liệu
Mục đích của âm nhạc trị liệu là gắn kết đứa trẻ vào quá trình tương tác, xây dựng sự mong muốn giao tiếp với người khác. Huấn luyện hội nhập về âm thanh cho trẻ bị quá mẫn cảm về âm thanh hoặc tăng nhạy cảm với âm thanh. Âm nhạc có thể được lồng ghép trong các hoạt động chơi. Âm nhạc trị liệu thường được áp dụng trong mô hình trị liệu nhóm. Mỗi buổi trị liệu nhóm, trẻ được nghe hai đến ba bài hát liên quan đến nội dung học hoặc các hoạt động chơi. Phương pháp này có thể thực hiện hai đến ba lần mỗi tuần.

3.4.6. Điều hòa cảm giác
Các giác quan đưa cho chúng ta thông tin mà ta cần nhận thức thế giới. Các giác quan lấy thông tin từ các hiện tượng cả ngoài và trong cơ thể chúng ta: Nghe, nhìn, nếm, ngửi, sờ, phản ứng với các hiện tượng đến từ bên ngoài cơ thể. Trị liệu điều hòa cảm giác là một công cụ có giá trị để dạy trẻ tự kỷ làm thế nào tương tác với môi trường xung quanh.

Điều hoà cảm giác là một phương pháp điều trị trẻ bị rối loạn cảm giác xúc giác, thị giác, thính giác, mùi vị, sờ, thăng bằng. Kỹ thuật này dùng để tăng hoặc giảm đáp ứng của trẻ với các kích thích khác nhau với mục đích là điều chỉnh các hành vi bất thường ở trẻ tự kỷ và giúp trẻ tự kỷ đáp ứng thích hợp với những thông tin cảm giác, điều hợp, định hướng tạo cho trẻ cảm giác thích thú và thư giãn.

Phòng để trị liệu phát triển các giác quan có thể có nhiều dạng. Ví dụ: có thể tối hoặc sáng, có nhạc nhẹ hoặc không với mục đích là tập trung chữa trị, giáo dục và thư giãn. Tất cả nằm trong mối liên quan đến sự phát triển. Các thiết bị được dùng trong phòng này thay đổi tùy theo loại, chức năng và nhu cầu của cá nhân sử dụng chúng nó. Ví dụ như các thiết bị âm nhạc nhẹ nhàng, bóng, gương, ống cao su, đệm nước, các loại ánh sáng với nhiều màu sắc…

3.4.6. Máy tính và trò chơi
Hầu hết các trẻ tự kỷ đều rất thích máy vi tính và có khả năng học trên máy vi tính. Cần cho trẻ làm quen với máy tính để phát hiện khả năng tiềm tàng của trẻ. Ngoài ra một số trẻ có khó khăn về ngôn ngữ sẽ tăng khả năng giao tiếp thông qua sử dụng máy tính. Trong giờ học giáo viên sẽ lựa chọn cho trẻ những phần mềm thích hợp với khả năng phát triển trí tuệ. Khuyến khích gia đình nên có máy vi tính và các phần mềm hỗ trợ học tập. Chương trình này nên được thực hiện vào buổi tối sau khi đã thực hiện các hoạt động trị liệu khác và người hướng dẫn là mẹ trẻ. Thời gian học trên máy vi tính là khoảng 30 phút đến 45 phút mỗi ngày.

4. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
- Các chỉ số cần theo dõi: Sự tiến bộ về nhận thức, ngôn ngữ, hành vi

- Thời gian tái khám theo định kỳ 1 đến 2 tháng/ lần

TS. BS. Nguyễn Thị Hương Giang
Khoa Phục hồi Chức năng - Bệnh viện Nhi Trung ương

Nguồn: bacsinoitru.vn
Đọc thêm..
Viêm gan virus cấp tính là nguyên nhân phổ biến nhất của vàng da trong thai kỳ. Các nguyên nhân khác bao gồm: gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ, HELLP và ứ mật trong gan của thai kỳ.
Một trong số các bệnh được quan tâm hiện nay là viêm gan B. Sinh thời Giáo sư Phạm Song đã có những xúc tiến để xây dựng một chương trình quốc gia về viêm gan B, tiếc rằng công việc vẫn còn dang dở. Gần đây dư luận rất quan tâm đến vấn đề tiêm phòng vắc xin viêm gan B. Để góp phần làm sáng tỏ thêm một số vấn đề về sức khỏe bà mẹ và trẻ em với viêm gan B, tôi xin lược dịch một số tài liệu tổng thuật, chủ yếu là từ UptoDate.
ThS. BS. Nguyễn Quốc Thái
Khoa Truyền nhiễm - Bệnh viện Bạch Mai

Nguy cơ xuất hiện nhiễm HBV mạn tính là tỉ lệ nghịch với tuổi tại thời điểm tiếp xúc. Nguy cơ cao tới 90% ở những người tiếp xúc khi sinh, trong khi nguy cơ thấp hơn nhiều (khoảng 20 đến 30%) ở những người tiếp xúc trong thời thơ ấu. Việc xác định các bà mẹ có nguy cơ cao cho phép dự phòng lây truyền, có thể làm giảm tỷ lệ lây truyền từ 90% xuống còn 5 đến 10%.

1. Ảnh hưởng của viêm gan B cấp tính trên kết cục thai kỳ
Viêm gan virus cấp tính là nguyên nhân phổ biến nhất của vàng da trong thai kỳ [1]. Các nguyên nhân khác bao gồm các bệnh gan cấp tính liên quan đến thai kỳ như gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ, HELLP và ứ mật trong gan của thai kỳ.

Nhiễm HBV cấp trong thai kỳ thường là không nghiêm trọng và không liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong hoặc tăng khả năng sinh quái thai [1,2]. Do đó, nhiễm trong thai kỳ không cần phải cân nhắc đình chỉ thai nghén. Tuy nhiên, đã có những báo cáo tăng tỉ lệ thấp cân khi sinh và đẻ non ở trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HBV cấp[2,3]. Hơn nữa, nhiễm HBV cấp tính xảy ra sớm trong thai kỳ có liên quan đến tỷ lệ lây truyền chu sinh 10% [3]. Tỷ lệ lây truyền tăng đáng kể nếu nhiễm trùng cấp tính xảy ra vào lúc hoặc gần lúc sinh, với tỷ lệ được báo cáo lên tới 60% [1].

Điều trị nhiễm cấp tính trong thai kỳ chủ yếu là hỗ trợ. Cần theo dõi xét nghiệm sinh hóa gan và thời gian prothrombin. Điều trị kháng virus thường là không cần thiết, ngoại trừ ở những phụ nữ có suy gan cấp tính hoặc viêm gan nặng dai dẳng [4]. Trong tình huống này, lamivudine (100 mg mỗi ngày) là một lựa chọn hợp lý vì thuốc này đã được sử dụng một cách an toàn trong thai kỳ và dự kiến ​​thời gian điều trị ngắn [5]. Telbivudine và tenofovir (cả hai được FDA xếpphân loại B trong thai kỳ) là những lựa chọn thay thế chấp nhận được.

2. Ảnh hưởng của viêm gan B mạn tính trên kết cục thai kỳ
Phụ nữ nhiễm viêm gan B mạn tính không có bệnh gan tiến triển thường dung nạp tốt việc mang thai. Tuy nhiên, do bệnh nhân đôi khi xuất hiện đợt bùng phát viêm gan, cần theo dõi sát những người mẹ có HBsAg dương tính. Nên xét nghiệm sinh hóa gan 3 tháng/lần khi mang thai và 6 tháng/lần sau khi sinh. Có thể xét nghiệm HBV DNA đồng thời hoặc khi có ALT tăng.

Không có mối liên hệ chắc chắn nào giữa HBV mạn tính và sự xuất hiện các bệnh khác trong thai kỳ. Mối liên quan có thể có là giữa HBV mạn tính và đái tháo đường thai nghén [6,7]. Tuy nhiên, dữ liệu bị trộn lẫn và mâu thuẫn [8,9],và cường độ của mối liên quan này là không rõ ràng.

Mang thai được coi là một tình trạng dung nạp miễn dịch và có liên quan với nồng độ cao của corticosteroid tuyến thượng thận với sự điều hòa hoạt động cáccytokine tham gia đáp ứng miễn dịch. Điều này có khả năng làm tăng HBV trong máu, mặc dù hầu hết các nghiên cứu thấy nồng độ HBV DNA vẫn ổn định trong khi mang thai [10,11]. Mức ALT có xu hướng tăng vào cuối thai kỳ và trong giai đoạn sau đẻ ở phụ nữ bị nhiễm HBV mạn tính.

Những thay đổi về miễn dịch học trong thời gian mang thai và sau khi sinh có liên quan đến các đợt bùng phát viêm gan (bao gồm cả mất bù gan), mặc dù các đợt bùng phát (nhất là khi có di chứng lâm sàng nghiêm trọng) dường như ít gặp [12]. Trong giai đoạn sau đẻ, các đợt bùng phát có thể liên quan đến phục hồi miễn dịch (một tình trạng tương tự với đợt bùng phát về mặt miễn dịch học). Những đợt bùng phát này đã được mô tả sau khi ngừng corticoid ở những bệnh nhân HBV mạn tính không mang thai [13-15]. Chưa xác định được yếu tố tiên đoán đợt bùng phát HBV trong thai kỳ.

Những đợt bùng phát liên quan đến chuyển đảo huyết thanh HBeAg chiếm khoảng 12 đến 17% bệnh nhân [13], một tỷ lệ tương tự như ở những bệnh nhân không mang thai. Vẫn còn chưa rõ yếu tố tiên đoán chuyển đảo huyết thanh HBeAg ở những bệnh nhân có đợt bùng phát. Bằng chứng còn hạn chế cho thấy chuyển đảo huyết thanh là không liên quan đến tuổi của người mẹ, số lần sinh, hoặc sự hiện diện của đột biến tiền lõi (precore) hoặc đột biến gen khởi động lõi phía nền [13,16].

3. Ảnh hưởng của thai nghén trên bệnh gan
Những thay đổi miễn dịch, chuyển hóa và huyết động xảy ra trong khi mang thai có khả năng làm xấu đi hoặc làm lộ rõ bệnh gan nền. Việc đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh gan có thể khó khăn trong quá trình mang thai do những thay đổi sinh lý bình thường có thể lẫn với các biểu hiện lâm sàng của bệnh gan mạn tính. Đặc biệt, albumin huyết thanh và hematocrit thường giảm, trong khi phosphatase kiềm và alpha fetoprotein tăng. Tương tự như vậy, khám thực thể có thể thấy những biểu hiện gợi ý đặc tưng bệnh gan mạn tính như bàn tay son, phù chi dưới và sao mạch.

Ít gặp mang thai ở bệnh nhân xơ gan tiến triển do những bệnh nhân này thường giảm khả năng sinh sản giảm do chu kỳ kinh nguyệt không rụng trứng. Mang thai có nhiều khả năng xảy ra hơn trong giai đoạn đầu xơ gan. Điều quan trọng là phải xác định và theo dõi những bệnh nhân này vì họ có nguy cơ đáng kể bị các biến chứng chu sinh và kết cục xấu cho mẹ và thai nhi bao gồm hạn chế tăng trưởng trong tử cung, nhiễm trùng trong tử cung, sinh non và thai chết trong tử cung. Tăng nguy cơ đã được chứng minh trong một nghiên cứu quần thể ở Canada, trong đó kết cục của mẹ và thai nhi trên 399 bệnh nhân xơ gan được so sánh với nhóm chứng ghép cặp sinh con từ năm 1993 đến năm 2005 [17]. Biến chứng của mẹ bao gồm tăng huyết áp thai nghén, rau bong non và xuất huyết quanh cuộc đẻ tăng ở nhóm xơ gan. Ngoài ra, 15% các bà mẹ xơ gan xuất hiện mất bù gan. Tỷ lệ tử vong chung cao hơn nhiều so với nhóm chứng (1,8% so với 0%). Những trẻ sinh ra từ bà mẹ xơ gan có tỷ lệ đẻ non và hạn chế tăng trưởng cao hơn, đồng thời tỷ lệ tử vong của thai nhi cũng cao hơn đáng kể (5,2% so với 2,1%). Các báo cáo khác đã nêu nguy cơ chảy máu do phình tĩnh mạch tăng cao, nhất là trong ba tháng cuối và khi chuyển dạ do tăng áp lực trong ổ bụng và tăng thể tích huyết tương.

Xử trí người phụ nữ xơ gan mang thai không khác so với bệnh nhân không mang thai. Sàng lọc phình tĩnh mạch bằng nội soi vẫn được khuyến cáo và an toàn trong thai kỳ. Chảy máu phình tĩnh mạch cần được xử trí tương tự bằng cách thắt hoặc gây xơ hóa. Tuy nhiên, cần thận trọng khi điều trị bằng thuốc chẹn beta để dự phòng hoặc xử trí sau chảy máu phình tĩnh mạch do làm tăng nguy cơ hạn chế tăng trưởng trong tử cung, chậm nhịp tim thai/trẻ sơ sinh, hạ đường huyết trẻ sơ sinh, và/hoặc suy hô hấp trẻ sơ sinh. Không nên cho Octreotide khi xử trí chảy máu phình tĩnh mạch cấp tính do nguy cơ thiếu máu cục bộ tử cung.

4. Những lưu ý khi điều trị kháng virus cho phụ nữ có khả năng mang thai
Chỉ định điều trị kháng virus cũng giống như đối với bệnh nhân không có khả năng mang thai, tùy thuộc vào nồng độ HBV DNA, tình trạng HBeAg và mức độ hoạt động hoặc giai đoạn của bệnh gan.

Tuy nhiên, có những lưu ý quan trọng sau đối với phụ nữ có khả năng mang thai:

- Những người bệnh gan nhẹ đang dự tính lập gia đình trong tương lai gần có thể lựa chọn trì hoãn việc điều trị và theo dõi cho đến khi hoàn thành việc lập gia đình.

- Những người lựa chọn điều trị trước khi mang thai có thể chọn interferon peg hóa vì thời gian điều trị có giới hạn (48 tuần), với điều kiện dùng biện pháp tránh thai trong khi điều trị. Nếu thích dùng thuốc tương tự nucleos(t)ide thì tenofovir có thể là một lựa chọn tốt, mặc dù còn ít kinh nghiệm ủng hộ tính an toàn của thuốc trong thời kỳ mang thai, và nguy cơ kháng thuốc là thấp.

- Bệnh nhân có thai khi đang điều trị kháng virus cần thông báo ngay cho bác sĩ. Cần thảo luận về nguy cơ và lợi ích của việc tiếp tục điều trị. Tiếp tục điều trị có thể có nguy cơ cho thai nhi, trong khi ngừng điều trị có thể gây ra nguy cơ viêm gan bùng phát cho bà mẹ. Có thể xem xét ngừng điều trị cho người phụ nữ không có xơ gan. Một lựa chọn khác là ở những phụ nữ dùng entecavir hay adefovir (cả hai thuốc đều được FDA xếp loại C trong thai kỳ), có thể tiếp tục điều trị nhưng chuyển sang thuốc kháng virus có nguy cơ sinh quái thai tương đối thấp (như telbivudine và tenofovir, được FDA xếp loại B) hoặc có độ an toàn đáng kể trên người (lamivudine hoặc tenofovir). Những phụ nữ này cần được theo dõi chặt chẽ trong thời gian chuyển tiếp để đảm bảo ức chế virus, và nếu dùng lamivudine hoặc telbivudine thì đảm bảo chuyển về entecavir hay tenofovir sau khi sinh để giảm tối đa nguy cơ kháng thuốc.

5. Lựa chọn thuốc kháng virus
Lựa chọn điều trị HBV mạn tính bao gồm các thuốc uống tương tự nucleos(t)ide tương tự và interferon peg hóa. Hiện không có thuốc điều trị HBV nào được FDA công nhận dùng trong thai kỳ. Tất cả đều được xếp loại C, ngoại trừ tenofovir và telbivudine xếp loại B. Việc xếp tenofovir và telbivudine vào loại B là dựa trên dữ liệu phơi nhiễm của động vật. Chưa có nghiên cứu lớn nào đề cập đến tính an toàn của điều trị kháng virus trong thời kỳ mang thai. Mặc dù lamivudin được xếp loại C nhưng đã có lịch sử lâu dài về dữ liệu an toàn trên phụ nữ nhiễm HIV.

5.1. Thuốc tương tự nucleos(t)ide
- Tenofovir và entecavir là những thuốc hàng đầu vì hiệu lực ức chế virus và hàng rào di truyền đề kháng cao.

- Lamivudine và telbivudine có hàng rào đề kháng thấp (nguy cơ đề kháng cao), còn adefovir có hoạt tính kháng virus yếu.

- Dựa trên dữ liệu hiện tại, lamivudine và tenofovir được ưu tiên nếu muốn điều trị kháng virus cho phụ nữ mang thai. Cũng có thể cân nhắc telbivudine. Sự lựa chọn phụ thuộc một phần vào thời gian điều trị dự kiến. Tenofovir là một lựa chọn tốt hơn ở những phụ nữ sẽ điều trị lâu dài vì nguy cơ đề kháng thấp.

- Vẫn chưa xác định được khi nào nên ngừng điều trị kháng virus sau khi sinh. Nhiều chuyên gia sẽ ngừng điều trị 4 đến 12 tuần sau khi sinh nếu mục đích của điều trị kháng virus chỉ là để giảm nguy cơ lây truyền mẹ-con. Bà mẹ muốn cho con bú có thể ngừng điều trị sau sinh. Cần theo dõi sát sau khi ngừng điều trị vì có khả năng xuất hiện đợt bùng phát viêm gan.

5.2. Interferon peg hóa
Có thể xem xét dùng interferon peg hóa trước khi mang thai. Mặc dù phải tiêm dưới da hàng tuần nhưng ưu điểm của thuốc này là xác định trước được thời gian điều trị chỉ 48 tuần.

5.3. Những lưu ý về tính an toàn
5.3.1. Nguy cơ quái thai

- Hiện không có nhiều thông tin về nguy cơ gây quái thai của các thuốc HBV. Cơ quan đăng ký về sử dụng thuốc kháng HIV trong thai kỳ (apregistry.com) thành lập năm 1989 để đánh giá nguy cơ ảnh hưởng gây quái thai của thuốc HIV thì đến năm 2003 mới bắt đầu thu thập dữ liệu về phơi nhiễm với thuốc HBV. Thông tin cung cấp cho cơ quan đăng ký này có được từ các nghiên cứu lâm sàng và báo cáo hồi cứu về phơi nhiễm thuốc kháng virus.

- Cho đến nay, tỷ lệ dị tật bẩm sinh ở trẻ nhũ nhi phơi nhiễm với các thuốc kháng virus viêm gan B là tương tự như tỷ lệ được báo cáo trong quần thể chung [18].

- Tính đến tháng 1 năm 2012, cơ quan đăng ký này đã thu thập dữ liệu của 6635 trẻ nhũ nhi phơi nhiễm với lamivudine trong ba tháng giữa và cuối thai kỳ. Tỷ lệ dị tật bẩm sinh là 2,8%, giống như tỷ lệ dị tật bẩm sinh của quần thể chung. Trong số 4088 trẻ nhũ nhi đã được báo cáo phơi nhiễm với lamivudine trong va tháng đầu thai kỳ, tỷ lệ dị tật bẩm sinh là 3,1%.

- Đối với tenofovir, 1370 trẻ nhũ nhi đã phơi nhiễm trong ba tháng đầu thai kỳ có tỷ lệ dị tật bẩm sinh là 2,3% và 782 trẻ nhũ nhi phơi nhiễm với tenofovir trong ba tháng giữa và ba tháng cuối thai kỳ có tỷ lệ dị tật bẩm sinh là 2,3%.

- Đối với entecavir, chỉ có 42 trẻ nhũ nhi đã được báo cáo có phơi nhiễm trong ba tháng đầu thai kỳ và chỉ có 2 trong ba tháng giữa và ba tháng cuối thai kỳ, trong đó chỉ có một trường hợp có dị tật bẩm sinh được báo cáo trong nhóm ba tháng đầu thai kỳ.

- Đối với adefovir, chỉ có 48 trẻ nhũ nhi đã được báo cáo có phơi nhiễm trong ba tháng đầu thai kỳ, không có báo cáo về dị tật bẩm sinh và không có báo cáo về phơi nhiễm trong ba tháng giữa và ba tháng cuối thai kỳ.

- Thông tin về telbivudine trong đăng ký này là ít nhất, với tổng số 18 trường hợp phơi nhiễm và không có báo cáo về dị tật bẩm sinh, nhưng telbivudine đã được nghiên cứu trong ít nhất là hai thử nghiệm lâm sàng [19,20].

- Có những hạn chế quan trọng đối với các quan sát này. Việc đăng ký phụ thuộc vào báo cáo tự nguyện, và thông tin không được kiểm chứng. Theo dõi dài hạn bị hạn chế, và không có những nỗ lực để khẳng định chẩn đoán dị tật bẩm sinh. Hơn nữa, hiện có dữ liệu dị tật bẩm sinh ở trẻ đẻ sống, nhưng không có dữ liệu về sẩy thai hoặc hậu quả chậm phát triển. Phần lớn dữ liệu lâm sàng là về lamivudine và tenofovir vì các thuốc này cũng dùng để điều trị nhiễm HIV.

5.3.2. Khả năng có các biến cố bất lợi khác

Nhiều biến cố bất lợi của các thuốc tương tự nucleos(t)ide đã được mô tả, bao gồm tổn thương ty thể, nhiễm toan lactic, gan nhiễm mỡ cấp tính và những bất thường có thể có ở xương.

- Nhiễm toan lactic có triệu chứng đã được báo cáo ở trẻ nhũ nhi sinh ra từ mẹ nhiễm HIV có phơi nhiễm với điều trị kháng HIV (trong đó có các thuốc tương tự nucleos(t)ide) trong tử cung, nhưng không thấy ở trẻ nhũ nhi phơi nhiễm thuốc kháng virus HBV trong tử cung. Theo dõi nhiễm toan lactic ở trẻ nhũ nhi là không cần thiết nếu bà mẹ chỉ điều trị các thuốc kháng virus HBV.

- Tenofovir đã gây ra những bất thường xương ở con của khỉ rhesus phơi nhiễm với thuốc [21], nhưng không quan sát thấy mối liên quan này ở người [22,23]. Tuy nhiên, tenofovir hiện không được khuyến cáo cho trẻ em bị nhiễm HBV. Các nghiên cứu chủ yếu trên quần thể nhiễm HIV đã phát hiện được ảnh hưởng của tenofovir trên cân nặng lúc sinh, chu vi vòng đầu, hoặc tăng trưởng [23-25​​].

- Interferon được FDA xếp loại C của FDA. Thuốc này có ảnh hưởng gây sẩy thai ở khỉ rhesus [26], nhưng không có báo cáo như vậy ở người [27], mặc dù dữ liệu còn hạn chế. Bởi vì dữ liệu còn hạn chế, tất cả phụ nữ điều trị interferon phải sử dụng biện pháp tránh thai.

5.3.3. Cho con bú

- Nói chung không khuyến cáo cho con bú khi bà mẹ vẫn còn điều trị kháng virus sau khi sinh. Các thuốc tương tự nucleos(t)ide được bài tiết vào sữa mẹ, và có rất ít dữ liệu về mức độ trẻ nhũ nhi có thể phơi nhiễm trong thời gian bú mẹ.

- Đối với những bà mẹ cho con bú và đang dùng tenofovir (một tiền chất thuốc có sinh khả dụng đường uống), dự kiến là sữa mẹ chỉ có tenofovir hợp chất thuốc mẹ. Vì bản chất điện tích anion của nó, tenofovir có sinh khả dụng đường uống thấp ở động vật và dự kiến có sinh khả dụng đường uống thấp ở động vật cho bú [28]. Một nghiên cứu động vật đánh giá hai khỉ rhesus cho bú phát hiện thấy mặc dù có bài tiết trong sữa mẹ nhưng nồng độ đỉnh tenofovir ở đó chỉ vào khoảng 2-4% nồng độ đỉnh trong huyết thanh [29]. Các giá trị diện tích dưới đường cong (AUC) trong sữa chỉ bằng khoảng 20% các giá trị AUC trong huyết thanh. Những dữ liệu này gợi ý rằng nồng độ thấp của tenofovir trong sữa mẹ không sẽ có tác dụng sinh học ở trẻ bú mẹ.

- Một nghiên cứu khác đánh giá tenofovir và emtricitabine trong sữa mẹ trên năm người phụ nữ nhiễm HIV ở châu Phi và đã chứng minh rằng nồng độ trung vị của tenofovir và emtricitabine trong sữa mẹ tương ứng là 0,03% và 2% liều đề nghị dùng đường uống cho trẻ nhũ nhi [30]. Các tác giả kết luận rằng nồng độ tenofovir tái lập được ở trẻ sơ sinh rất thấp khiến cho khó có thể gây độc tính hoặc chọn lọc được virus đề kháng.

6. Ảnh hưởng nhiễm HBV trên trẻ nhũ nhi
6.1. HBV ở trẻ sơ sinh
- Tác động của HBV trên trẻ sơ sinh vẫn chưa được xác định rõ.

- Một nghiên cứu lớn so sánh 824 phụ nữ HBsAg dương tính với 6281 người chứng HBsAg âm tính [31]. Không thấy khác biệt về tuổi thai lúc sinh, trong trọng lượng lúc sinh, tỷ lệ đẻ non, vàng da sơ sinh, dị tật bẩm sinh và tỷ lệ tử vong chu sinh.

- Trái lại, đã có mô tả những mối liên quan có thể có giữa HBV mạn tính và đái tháo đường thai nghén [6,7,32], tăng nguy cơ đẻ non [33], trọng lượng lúc sinh thấp hơn [34] và xuất huyết trước sinh [32]. Tuy nhiên, dữ liệu bị trộn lẫn và mâu thuẫn [8,9], và cường độ của mối liên quan này là không rõ ràng.

6.2. Lây truyền chu sinh
- Tỷ lệ nhiễm ở trẻ nhũ nhi có mẹ HBeAg dương tính không nhận được bất kỳ hình thức dự phòng nào lên tới 90% [35]. Lây truyền mẹ-con có thể xảy ra trong tử cung, khi sinh, hoặc sau khi sinh. Hiệu quả bảo vệ cao (95%) của việc tiêm chủng cho trẻ sơ sinh gợi ý rằng hầu hết nhiễm xảy ra khi sinh, khi dịch tiết trong ống đẻ của mẹ tiếp xúc với niêm mạc của trẻ. Ủng hộ cho giả thuyết này là một nghiên cứu thực hiện tại Trung Quốc, cho thấy chỉ có 3,7% trẻ xét nghiệm HBsAg dương tính lúc sinh là nhiễm từ trong tử cung [36].

- Thực hiện phổ cập sàng lọc HBV cho bà mẹ và phổ cập tiêm vắc xin cho trẻ sơ sinh bất kể tình trạng HBV của mẹ đã làm giảm đáng kể tỷ lệ lây truyền. Cho dự phòng bằng HBIG lúc mới sinh, sau đó là tiêm thường quy loạt ba liều vắc xin HBV tái tổ hợp thường xuyên trong sáu tháng đầu đời đã làm giảm tỷ lệ lây truyền xuống còn khoảng 5 đến 10 phần trăm.

6.3. Các yếu tố nguy cơ lây truyền chu sinh
- Mặc dù được dự phòng đúng đắn (HBIG và liều vắc xin HBV đầu tiên dùng trong vòng 12 giờ sau sinh và hoàn tất cả loạt vắc xin HBV), các yếu tố nguy cơ lây truyền quan trọng nhất có lẽ là sự nhân lên liên tục của virus và tải lượng virus HBV của mẹ cao.

- Lây truyền qua rau thai và lây truyền do các thủ thuật sản khoa là những nguyên nhân ít gặp hơn, còn bú mẹ dường như không phải là nguy cơ đáng kể.

- Chưa hoàn toàn rõ về lợi ích của mổ đẻ trong việc bảo vệ phòng tránh lây truyền. Không nên để tình trạng HBV của người mẹ ảnh hưởng đến quyết định sản khoa.

6.3.1. Tình trạng nhân lên của HBV
- Nguy cơ lây truyền tăng lên ở người phụ nữ có sự nhân lên liên tục của HBV.

- Trong một nghiên cứu loạt trường hợp, lây truyền gặp ở 85 đến 90% trẻ có mẹ HBeAg dương tính và 32% trẻ có mẹ HBeAg âm tính không được dự phòng [37].

- Những trẻ có mẹ HBeAg dương tính vẫn có nguy cơ nhiễm HBV cho dù được tiêm vắc xin và HBIG (khoảng 9% trong một nghiên cứu thuần tập lớn) [38].

6.3.2. Nồng độ HBV DNA
- Nồng độ HBV DNA huyết thanh mẹ tương quan với nguy cơ lây truyền. Lây truyền dọc viêm gan B xảy ra ở 9 đến 39% trẻ có mẹ tải lượng virus cao (≥ 8 log10 bản sao/mL và có thể > 6 log10 bản sao/mL) cho dù có tiêm vắc xin sau sinh [39-42].

- Trong một nghiên cứu 773 bà mẹ HBsAg dương tính ở Đài Loan, tỷ suất chênh để có một trẻ bị nhiễm bệnh tăng từ 1 đến 147 khi nồng độ HBV DNA huyết thanh mẹ tăng từ 5 pg/mL (khoảng 150.000 U/mL) đến > 1400 pg/mL (khoảng 45 triệu U/mL) [43].

- Trong một nghiên cứu khác tiến hành tại Trung Quốc trên 112 trẻ sơ sinh có mẹ bị nhiễm HBV mạn tính, tỷ lệ nhiễm tăng từ 0% ở bà mẹ có HBV DNA < 5 log10 bản sao/mL (< 20.000 U/mL) đến 50% ở những bà mẹ có HBV DNA từ 9 đến 10 log10 bản sao/mL (khoảng 9 log10 U/mL) [44].

- Một nghiên cứu tiến hành ở Australia trên 138 trẻ có mẹ HBV DNA dương tính đã cho thấy xu hướng tương tự [45]. Lây truyền HBV đã được phát hiện ở 4 em bé mặc dù 3 trẻ đã dùng HBIG và tiêm vắc xin HBV còn 1 bé chỉ tiêm vắc xin. Tất cả 4 em bé đều sinh ra từ mẹ có nồng độ HBV DNA cao (> 108 bản sao/mL).

- Một nghiên cứu nữa gợi ý rằng thất bại dự phòng miễn dịch nhiều khả năng xảy ra khi bà mẹ HBeAg dương tính có nồng độ HBV DNA > 6 log10 bản sao/mL [42].

6.3.3. Lây truyền qua rau thai
- Như đã đề cập ở trên, lây truyền qua rau thai dường như chỉ gây ra một số ít các trường hợp nhiễm.

- Lây truyền có thể xảy ra khi có tổn thương rau thai, chẳng hạn như khi dọa sảy thai [46,47]. HBV đã được tìm thấy trong các tế bào nội mô mao mạch nhung mao và nguyên bào nuôi của rau thai [36,48]. Điều này ủng hộ giả thuyết rằng mất tính toàn vẹn của hàng rào rau thai là một cơ chế có thể để bị nhiễm trong tử cung. Kết quả là khi có chuyển dạ đẻ non hoặc sẩy thai tự nhiên, có thể có sự pha trộn của máu mẹ và thai nhi, qua đó có thể dẫn đến lây truyền HBV [46].

- Một nghiên cứu cho thấy HBV có thể dời chỗ qua rau thai từ mẹ sang nguyên bào nuôi của thai [49]. Các nguyên nhân gây nhiễm qua rau thai còn chưa rõ ràng. Tải lượng virus mẹ cao và chuyển dạ đẻ non đã được mô tả là các yếu tố nguy cơ, nhưng cường độ của các mối liên quan này còn chưa chắc chắn [36,44].

6.3.4. Chọc ối và các thủ thuật khác
- Đã có mô tả lây truyền sau chọc ối, nhưng nguy cơ có vẻ thấp [50], nhất là khi bà mẹ có HBeAg âm tính và thủ thuật được thực hiện bằng kim cỡ 22 có hướng dẫn liên tục [51].

- Trong một nghiên cứu minh họa, phụ nữ có HBV được chọc ối có tỷ lệ lây truyền dọc không khác biệt đáng kể so với phụ nữ có HBV không được chọc ối (9% so với 11%) [52].

- Ảnh hưởng của các thủ thuật xâm lấn khác trong thai kỳ (ví dụ lấy mẫu nhung mao màng đệm, chọc dây rốn, phẫu thuật thai nhi) lên nguy cơ lây truyền này còn chưa rõ.

6.3.5. Vỡ ối sớm
Có ít dữ liệu về vỡ ối sớm như là một yếu tố nguy cơ lây truyền HBV, và dữ liệu hiện có thì mâu thuẫn [53,54]. Kết quả là việc xử trí những bệnh nhân này không khác biệt so với những phụ nữ có HBV mạn tính nhưng không vỡ ối sớm.

6.3.6. Bú mẹ
- Bú mẹ dường như không làm tăng nguy cơ lây truyền.

- Mặc dù đã phát hiện thấy HBV DNA trong sữa non của bà mẹ HBsAg dương tính, một nghiên cứu trên 147 trẻ sinh ra từ mẹ mang HBV cho thấy không có bằng chứng về mối liên hệ giữa bú mẹ và sự xuất hiện nhiễm HBV mạn tính sau đó ở các em bé [55].

- Trong một nghiên cứu khác trên 369 trẻ sơ sinh có mẹ nhiễm HBV mạn tính, trong đó tất cả trẻ đều nhận và hoàn thành chương trình dự phòng miễn dịch HBV, không có trẻ nào trong số 101 trẻ nhũ nhi bú mẹ và không có trẻ nào trong số 9 trẻ dùng sữa công thức dương tính với HBsAg [56].

- Những quan sát này gợi ý rằng những trẻ được dùng HBIG và liều vắc xin đầu tiên khi sinh thì có thể bú sữa mẹ, miễn là phải hoàn tất quá trình tiêm chủng, nhưng bà mẹ mang HBV thì không nên tham gia hiến tặng sữa mẹ [40].

- Những bà mẹ có ý định cho con bú thì không nên trì hoãn cho đến khi trẻ được tiêm chủng đầy đủ. Bà mẹ bị viêm gan B mạn tính đang cho con bú cũng cần phải tập chăm sóc phòng ngừa chảy máu khi nứt núm vú. Tính an toàn của các thuốc tương tự nucleos(t)ide đối với các em bé được nuôi bằng sữa mẹ đã trình bày ở phần 5.3.3.

6.3.7. Mổ đẻ
Các thử nghiệm đối chứng có chất lượng chưa chắc chắn liệu mổ đẻ có ngăn ngừa được lây truyền mẹ con [57,58]. Do đó không nên khuyến cáo mổ đẻ thường quy cho các bà mẹ mang HBV.

6.4. Phòng lây truyền chu sinh
- Cần làm xét nghiệm HBsAg cho tất cả phụ nữ đến khám thai lần đầu và làm lại lúc cuối thai kỳ cho những người có nguy cơ cao bị nhiễm HBV.

- Trẻ sơ sinh có mẹ mang HBV sẽ được tiêm chủng gây miễn dịch thụ động-chủ động. Bên cạnh tiêm chủng gây miễn dịch thụ động-chủ động theo tiêu chuẩn, cần cho những người mẹ có nồng độ HBV DNA cao được điều trị kháng virus vì nó có thể làm giảm hơn nữa nguy cơ lây truyền chu sinh. Tuy nhiên, cần có thêm dữ liệu để làm rõ ngưỡng HBV DNA khuyến cáo điều trị kháng virus cho phụ nữ mang thai có HBV mạn tính.

- Ngày càng có nhiều thử nghiệm tìm hiểu vai trò của việc cho thêm điều trị kháng virus bên cạnh tiêm chủng gây miễn dịch thụ động-chủ động theo tiêu chuẩn. Một số nghiên cứu đã xem xét dự phòng lamivudine vào cuối thai kỳ [59,60]. Một phân tích hậu cứu 10 nghiên cứu đã kết luận rằng việc bổ sung lamivudine cho người mẹ vào cuối thai kỳ bên cạnh tiêm vắc xin viêm gan B và dự phòng HBIG làm giảm đáng kể lây truyền từ mẹ sang con [59]. Tiêu chí đầu ra được ưa chuộng để chứng tỏ sự lây truyền HBV từ mẹ sang con là sự hiện diện của HBsAg lúc 9 đến 12 tháng sau sinh, thì mới chỉ được báo cáo trong năm nghiên cứu. Hiệu quả tổng thể ủng hộ việc dự phòng lamivudine khi các nghiên cứu này được kết hợp lại (RR 0,31, KTC 95% 0,15-0,63). Lợi ích tương tự đã được mô tả với telbivudine, mặc dù có ít nghiên cứu hơn [19,20].

- Lựa chọn thuốc dự phòng
+ Trong số các thuốc uống hiện có, telbivudine và tenofovir là thuốc nhóm B trong thai kỳ, trong khi các thuốc khác thuộc nhóm C.
+ Tuy nhiên, như đã trình bày ở trên, dữ liệu còn hạn chế trên người cho thấy trẻ phơi nhiễm với tenofovir hoặc lamivudine trong ba tháng đầu thai kỳ không thấy khác biệt gì về tỷ lệ dị tật bẩm sinh ở trẻ đẻ sống so với quần thể chung.
+ Tenofovir được ưu tiên hơn lamivudine vì rào cản đề kháng cao hơn và những bà mẹ trẻ này có thể cần điều trị kháng virus cho bệnh gan của mình trong tương lai.
+ Nói chung cho thuốc dự phòng cho những phụ nữ có nồng độ virus cao (≥ 8 log10 U/ml), có thể cân nhắc khi nồng độ virus thấp hơn (từ khoảng 6 log10 U/mL).
+ Tốt nhất nên bắt đầu điều trị 6-8 tuần trước khi sinh để cho phép có đủ thời gian làm giảm nồng độ HBV DNA.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO
1. Nhiễm HBV cấp tính trong khi mang thai thường là không nghiêm trọng và không liên quan với tăng tỷ lệ tử vong hoặc sinh quái thai.

2. Mang thai nói chung được dung nạp tốt ở những phụ nữ nhiễm viêm gan B mạn tính không có bệnh gan tiến triển. Tuy nhiên, do bệnh nhân thỉnh thoảng có bùng phát viêm gan, người mẹ HBsAg dương tính cần được theo dõi chặt chẽ. Nên xét nghiệm sinh hóa gan ba tháng/lần trong khi mang thai và sáu tháng/lần sau khi sinh. HBV DNA nên được kiểm tra đồng thời hoặc khi có ALT tăng.

3. Các yếu tố khác nhau cần phải xem xét khi quyết định điều trị kháng virus trong quá trình mang thai bao gồm chỉ định, dự kiến ​​thời gian điều trị, nguy cơ ảnh hưởng bất lợi cho thai nhi, hiệu quả và nguy cơ xuất hiện kháng thuốc. Sức khỏe của người mẹ và thai nhi phải được xem xét một cách độc lập khi quyết định điều trị. Sự an toàn của phơi nhiễm với thuốc ở thai nhi cần phải được cân nhắc với nguy cơ ngừng hoặc thay đổi điều trị cho người mẹ.

4. Tỷ lệ nhiễm ở trẻ có mẹ HBeAg dương tính không được dự phòng dưới bất kỳ hình thức nào lên đến 90%. Hiệu quả bảo vệ cao (95%) của tiêm chủng trẻ sơ sinh gợi ý rằng hầu hết nhiễm xảy ra khi sinh, khi dịch tiết ống đẻ của mẹ tiếp xúc với niêm mạc của trẻ. Các yếu tố nguy cơ lây truyền quan trọng nhất mặc dù đã dự phòng là sự nhân lên liên tục của virus và tải lượng HBV mẹ cao.

5. Cần làm xét nghiệm HBsAg cho tất cả phụ nữ đến khám thai lần đầu và làm lại lúc cuối thai kỳ cho những người có nguy cơ cao bị nhiễm HBV. Trẻ sơ sinh có mẹ mang HBV sẽ được tiêm chủng gây miễn dịch thụ động-chủ động. Bên cạnh tiêm chủng gây miễn dịch thụ động-chủ động theo tiêu chuẩn, cần cho những người mẹ có nồng độ HBV DNA cao được điều trị kháng virus vì nó có thể làm giảm hơn nữa nguy cơ lây truyền chu sinh. (Sơ đồ 1).

Viêm gan B và thai kỳ

Tăng cường sinh lý nam0 bình luận
Viêm gan virus cấp tính là nguyên nhân phổ biến nhất của vàng da trong thai kỳ. Các nguyên nhân khác bao gồm: gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ, HELLP và ứ mật trong gan của thai kỳ.
Một trong số các bệnh được quan tâm hiện nay là viêm gan B. Sinh thời Giáo sư Phạm Song đã có những xúc tiến để xây dựng một chương trình quốc gia về viêm gan B, tiếc rằng công việc vẫn còn dang dở. Gần đây dư luận rất quan tâm đến vấn đề tiêm phòng vắc xin viêm gan B. Để góp phần làm sáng tỏ thêm một số vấn đề về sức khỏe bà mẹ và trẻ em với viêm gan B, tôi xin lược dịch một số tài liệu tổng thuật, chủ yếu là từ UptoDate.
ThS. BS. Nguyễn Quốc Thái
Khoa Truyền nhiễm - Bệnh viện Bạch Mai

Nguy cơ xuất hiện nhiễm HBV mạn tính là tỉ lệ nghịch với tuổi tại thời điểm tiếp xúc. Nguy cơ cao tới 90% ở những người tiếp xúc khi sinh, trong khi nguy cơ thấp hơn nhiều (khoảng 20 đến 30%) ở những người tiếp xúc trong thời thơ ấu. Việc xác định các bà mẹ có nguy cơ cao cho phép dự phòng lây truyền, có thể làm giảm tỷ lệ lây truyền từ 90% xuống còn 5 đến 10%.

1. Ảnh hưởng của viêm gan B cấp tính trên kết cục thai kỳ
Viêm gan virus cấp tính là nguyên nhân phổ biến nhất của vàng da trong thai kỳ [1]. Các nguyên nhân khác bao gồm các bệnh gan cấp tính liên quan đến thai kỳ như gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ, HELLP và ứ mật trong gan của thai kỳ.

Nhiễm HBV cấp trong thai kỳ thường là không nghiêm trọng và không liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong hoặc tăng khả năng sinh quái thai [1,2]. Do đó, nhiễm trong thai kỳ không cần phải cân nhắc đình chỉ thai nghén. Tuy nhiên, đã có những báo cáo tăng tỉ lệ thấp cân khi sinh và đẻ non ở trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HBV cấp[2,3]. Hơn nữa, nhiễm HBV cấp tính xảy ra sớm trong thai kỳ có liên quan đến tỷ lệ lây truyền chu sinh 10% [3]. Tỷ lệ lây truyền tăng đáng kể nếu nhiễm trùng cấp tính xảy ra vào lúc hoặc gần lúc sinh, với tỷ lệ được báo cáo lên tới 60% [1].

Điều trị nhiễm cấp tính trong thai kỳ chủ yếu là hỗ trợ. Cần theo dõi xét nghiệm sinh hóa gan và thời gian prothrombin. Điều trị kháng virus thường là không cần thiết, ngoại trừ ở những phụ nữ có suy gan cấp tính hoặc viêm gan nặng dai dẳng [4]. Trong tình huống này, lamivudine (100 mg mỗi ngày) là một lựa chọn hợp lý vì thuốc này đã được sử dụng một cách an toàn trong thai kỳ và dự kiến ​​thời gian điều trị ngắn [5]. Telbivudine và tenofovir (cả hai được FDA xếpphân loại B trong thai kỳ) là những lựa chọn thay thế chấp nhận được.

2. Ảnh hưởng của viêm gan B mạn tính trên kết cục thai kỳ
Phụ nữ nhiễm viêm gan B mạn tính không có bệnh gan tiến triển thường dung nạp tốt việc mang thai. Tuy nhiên, do bệnh nhân đôi khi xuất hiện đợt bùng phát viêm gan, cần theo dõi sát những người mẹ có HBsAg dương tính. Nên xét nghiệm sinh hóa gan 3 tháng/lần khi mang thai và 6 tháng/lần sau khi sinh. Có thể xét nghiệm HBV DNA đồng thời hoặc khi có ALT tăng.

Không có mối liên hệ chắc chắn nào giữa HBV mạn tính và sự xuất hiện các bệnh khác trong thai kỳ. Mối liên quan có thể có là giữa HBV mạn tính và đái tháo đường thai nghén [6,7]. Tuy nhiên, dữ liệu bị trộn lẫn và mâu thuẫn [8,9],và cường độ của mối liên quan này là không rõ ràng.

Mang thai được coi là một tình trạng dung nạp miễn dịch và có liên quan với nồng độ cao của corticosteroid tuyến thượng thận với sự điều hòa hoạt động cáccytokine tham gia đáp ứng miễn dịch. Điều này có khả năng làm tăng HBV trong máu, mặc dù hầu hết các nghiên cứu thấy nồng độ HBV DNA vẫn ổn định trong khi mang thai [10,11]. Mức ALT có xu hướng tăng vào cuối thai kỳ và trong giai đoạn sau đẻ ở phụ nữ bị nhiễm HBV mạn tính.

Những thay đổi về miễn dịch học trong thời gian mang thai và sau khi sinh có liên quan đến các đợt bùng phát viêm gan (bao gồm cả mất bù gan), mặc dù các đợt bùng phát (nhất là khi có di chứng lâm sàng nghiêm trọng) dường như ít gặp [12]. Trong giai đoạn sau đẻ, các đợt bùng phát có thể liên quan đến phục hồi miễn dịch (một tình trạng tương tự với đợt bùng phát về mặt miễn dịch học). Những đợt bùng phát này đã được mô tả sau khi ngừng corticoid ở những bệnh nhân HBV mạn tính không mang thai [13-15]. Chưa xác định được yếu tố tiên đoán đợt bùng phát HBV trong thai kỳ.

Những đợt bùng phát liên quan đến chuyển đảo huyết thanh HBeAg chiếm khoảng 12 đến 17% bệnh nhân [13], một tỷ lệ tương tự như ở những bệnh nhân không mang thai. Vẫn còn chưa rõ yếu tố tiên đoán chuyển đảo huyết thanh HBeAg ở những bệnh nhân có đợt bùng phát. Bằng chứng còn hạn chế cho thấy chuyển đảo huyết thanh là không liên quan đến tuổi của người mẹ, số lần sinh, hoặc sự hiện diện của đột biến tiền lõi (precore) hoặc đột biến gen khởi động lõi phía nền [13,16].

3. Ảnh hưởng của thai nghén trên bệnh gan
Những thay đổi miễn dịch, chuyển hóa và huyết động xảy ra trong khi mang thai có khả năng làm xấu đi hoặc làm lộ rõ bệnh gan nền. Việc đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh gan có thể khó khăn trong quá trình mang thai do những thay đổi sinh lý bình thường có thể lẫn với các biểu hiện lâm sàng của bệnh gan mạn tính. Đặc biệt, albumin huyết thanh và hematocrit thường giảm, trong khi phosphatase kiềm và alpha fetoprotein tăng. Tương tự như vậy, khám thực thể có thể thấy những biểu hiện gợi ý đặc tưng bệnh gan mạn tính như bàn tay son, phù chi dưới và sao mạch.

Ít gặp mang thai ở bệnh nhân xơ gan tiến triển do những bệnh nhân này thường giảm khả năng sinh sản giảm do chu kỳ kinh nguyệt không rụng trứng. Mang thai có nhiều khả năng xảy ra hơn trong giai đoạn đầu xơ gan. Điều quan trọng là phải xác định và theo dõi những bệnh nhân này vì họ có nguy cơ đáng kể bị các biến chứng chu sinh và kết cục xấu cho mẹ và thai nhi bao gồm hạn chế tăng trưởng trong tử cung, nhiễm trùng trong tử cung, sinh non và thai chết trong tử cung. Tăng nguy cơ đã được chứng minh trong một nghiên cứu quần thể ở Canada, trong đó kết cục của mẹ và thai nhi trên 399 bệnh nhân xơ gan được so sánh với nhóm chứng ghép cặp sinh con từ năm 1993 đến năm 2005 [17]. Biến chứng của mẹ bao gồm tăng huyết áp thai nghén, rau bong non và xuất huyết quanh cuộc đẻ tăng ở nhóm xơ gan. Ngoài ra, 15% các bà mẹ xơ gan xuất hiện mất bù gan. Tỷ lệ tử vong chung cao hơn nhiều so với nhóm chứng (1,8% so với 0%). Những trẻ sinh ra từ bà mẹ xơ gan có tỷ lệ đẻ non và hạn chế tăng trưởng cao hơn, đồng thời tỷ lệ tử vong của thai nhi cũng cao hơn đáng kể (5,2% so với 2,1%). Các báo cáo khác đã nêu nguy cơ chảy máu do phình tĩnh mạch tăng cao, nhất là trong ba tháng cuối và khi chuyển dạ do tăng áp lực trong ổ bụng và tăng thể tích huyết tương.

Xử trí người phụ nữ xơ gan mang thai không khác so với bệnh nhân không mang thai. Sàng lọc phình tĩnh mạch bằng nội soi vẫn được khuyến cáo và an toàn trong thai kỳ. Chảy máu phình tĩnh mạch cần được xử trí tương tự bằng cách thắt hoặc gây xơ hóa. Tuy nhiên, cần thận trọng khi điều trị bằng thuốc chẹn beta để dự phòng hoặc xử trí sau chảy máu phình tĩnh mạch do làm tăng nguy cơ hạn chế tăng trưởng trong tử cung, chậm nhịp tim thai/trẻ sơ sinh, hạ đường huyết trẻ sơ sinh, và/hoặc suy hô hấp trẻ sơ sinh. Không nên cho Octreotide khi xử trí chảy máu phình tĩnh mạch cấp tính do nguy cơ thiếu máu cục bộ tử cung.

4. Những lưu ý khi điều trị kháng virus cho phụ nữ có khả năng mang thai
Chỉ định điều trị kháng virus cũng giống như đối với bệnh nhân không có khả năng mang thai, tùy thuộc vào nồng độ HBV DNA, tình trạng HBeAg và mức độ hoạt động hoặc giai đoạn của bệnh gan.

Tuy nhiên, có những lưu ý quan trọng sau đối với phụ nữ có khả năng mang thai:

- Những người bệnh gan nhẹ đang dự tính lập gia đình trong tương lai gần có thể lựa chọn trì hoãn việc điều trị và theo dõi cho đến khi hoàn thành việc lập gia đình.

- Những người lựa chọn điều trị trước khi mang thai có thể chọn interferon peg hóa vì thời gian điều trị có giới hạn (48 tuần), với điều kiện dùng biện pháp tránh thai trong khi điều trị. Nếu thích dùng thuốc tương tự nucleos(t)ide thì tenofovir có thể là một lựa chọn tốt, mặc dù còn ít kinh nghiệm ủng hộ tính an toàn của thuốc trong thời kỳ mang thai, và nguy cơ kháng thuốc là thấp.

- Bệnh nhân có thai khi đang điều trị kháng virus cần thông báo ngay cho bác sĩ. Cần thảo luận về nguy cơ và lợi ích của việc tiếp tục điều trị. Tiếp tục điều trị có thể có nguy cơ cho thai nhi, trong khi ngừng điều trị có thể gây ra nguy cơ viêm gan bùng phát cho bà mẹ. Có thể xem xét ngừng điều trị cho người phụ nữ không có xơ gan. Một lựa chọn khác là ở những phụ nữ dùng entecavir hay adefovir (cả hai thuốc đều được FDA xếp loại C trong thai kỳ), có thể tiếp tục điều trị nhưng chuyển sang thuốc kháng virus có nguy cơ sinh quái thai tương đối thấp (như telbivudine và tenofovir, được FDA xếp loại B) hoặc có độ an toàn đáng kể trên người (lamivudine hoặc tenofovir). Những phụ nữ này cần được theo dõi chặt chẽ trong thời gian chuyển tiếp để đảm bảo ức chế virus, và nếu dùng lamivudine hoặc telbivudine thì đảm bảo chuyển về entecavir hay tenofovir sau khi sinh để giảm tối đa nguy cơ kháng thuốc.

5. Lựa chọn thuốc kháng virus
Lựa chọn điều trị HBV mạn tính bao gồm các thuốc uống tương tự nucleos(t)ide tương tự và interferon peg hóa. Hiện không có thuốc điều trị HBV nào được FDA công nhận dùng trong thai kỳ. Tất cả đều được xếp loại C, ngoại trừ tenofovir và telbivudine xếp loại B. Việc xếp tenofovir và telbivudine vào loại B là dựa trên dữ liệu phơi nhiễm của động vật. Chưa có nghiên cứu lớn nào đề cập đến tính an toàn của điều trị kháng virus trong thời kỳ mang thai. Mặc dù lamivudin được xếp loại C nhưng đã có lịch sử lâu dài về dữ liệu an toàn trên phụ nữ nhiễm HIV.

5.1. Thuốc tương tự nucleos(t)ide
- Tenofovir và entecavir là những thuốc hàng đầu vì hiệu lực ức chế virus và hàng rào di truyền đề kháng cao.

- Lamivudine và telbivudine có hàng rào đề kháng thấp (nguy cơ đề kháng cao), còn adefovir có hoạt tính kháng virus yếu.

- Dựa trên dữ liệu hiện tại, lamivudine và tenofovir được ưu tiên nếu muốn điều trị kháng virus cho phụ nữ mang thai. Cũng có thể cân nhắc telbivudine. Sự lựa chọn phụ thuộc một phần vào thời gian điều trị dự kiến. Tenofovir là một lựa chọn tốt hơn ở những phụ nữ sẽ điều trị lâu dài vì nguy cơ đề kháng thấp.

- Vẫn chưa xác định được khi nào nên ngừng điều trị kháng virus sau khi sinh. Nhiều chuyên gia sẽ ngừng điều trị 4 đến 12 tuần sau khi sinh nếu mục đích của điều trị kháng virus chỉ là để giảm nguy cơ lây truyền mẹ-con. Bà mẹ muốn cho con bú có thể ngừng điều trị sau sinh. Cần theo dõi sát sau khi ngừng điều trị vì có khả năng xuất hiện đợt bùng phát viêm gan.

5.2. Interferon peg hóa
Có thể xem xét dùng interferon peg hóa trước khi mang thai. Mặc dù phải tiêm dưới da hàng tuần nhưng ưu điểm của thuốc này là xác định trước được thời gian điều trị chỉ 48 tuần.

5.3. Những lưu ý về tính an toàn
5.3.1. Nguy cơ quái thai

- Hiện không có nhiều thông tin về nguy cơ gây quái thai của các thuốc HBV. Cơ quan đăng ký về sử dụng thuốc kháng HIV trong thai kỳ (apregistry.com) thành lập năm 1989 để đánh giá nguy cơ ảnh hưởng gây quái thai của thuốc HIV thì đến năm 2003 mới bắt đầu thu thập dữ liệu về phơi nhiễm với thuốc HBV. Thông tin cung cấp cho cơ quan đăng ký này có được từ các nghiên cứu lâm sàng và báo cáo hồi cứu về phơi nhiễm thuốc kháng virus.

- Cho đến nay, tỷ lệ dị tật bẩm sinh ở trẻ nhũ nhi phơi nhiễm với các thuốc kháng virus viêm gan B là tương tự như tỷ lệ được báo cáo trong quần thể chung [18].

- Tính đến tháng 1 năm 2012, cơ quan đăng ký này đã thu thập dữ liệu của 6635 trẻ nhũ nhi phơi nhiễm với lamivudine trong ba tháng giữa và cuối thai kỳ. Tỷ lệ dị tật bẩm sinh là 2,8%, giống như tỷ lệ dị tật bẩm sinh của quần thể chung. Trong số 4088 trẻ nhũ nhi đã được báo cáo phơi nhiễm với lamivudine trong va tháng đầu thai kỳ, tỷ lệ dị tật bẩm sinh là 3,1%.

- Đối với tenofovir, 1370 trẻ nhũ nhi đã phơi nhiễm trong ba tháng đầu thai kỳ có tỷ lệ dị tật bẩm sinh là 2,3% và 782 trẻ nhũ nhi phơi nhiễm với tenofovir trong ba tháng giữa và ba tháng cuối thai kỳ có tỷ lệ dị tật bẩm sinh là 2,3%.

- Đối với entecavir, chỉ có 42 trẻ nhũ nhi đã được báo cáo có phơi nhiễm trong ba tháng đầu thai kỳ và chỉ có 2 trong ba tháng giữa và ba tháng cuối thai kỳ, trong đó chỉ có một trường hợp có dị tật bẩm sinh được báo cáo trong nhóm ba tháng đầu thai kỳ.

- Đối với adefovir, chỉ có 48 trẻ nhũ nhi đã được báo cáo có phơi nhiễm trong ba tháng đầu thai kỳ, không có báo cáo về dị tật bẩm sinh và không có báo cáo về phơi nhiễm trong ba tháng giữa và ba tháng cuối thai kỳ.

- Thông tin về telbivudine trong đăng ký này là ít nhất, với tổng số 18 trường hợp phơi nhiễm và không có báo cáo về dị tật bẩm sinh, nhưng telbivudine đã được nghiên cứu trong ít nhất là hai thử nghiệm lâm sàng [19,20].

- Có những hạn chế quan trọng đối với các quan sát này. Việc đăng ký phụ thuộc vào báo cáo tự nguyện, và thông tin không được kiểm chứng. Theo dõi dài hạn bị hạn chế, và không có những nỗ lực để khẳng định chẩn đoán dị tật bẩm sinh. Hơn nữa, hiện có dữ liệu dị tật bẩm sinh ở trẻ đẻ sống, nhưng không có dữ liệu về sẩy thai hoặc hậu quả chậm phát triển. Phần lớn dữ liệu lâm sàng là về lamivudine và tenofovir vì các thuốc này cũng dùng để điều trị nhiễm HIV.

5.3.2. Khả năng có các biến cố bất lợi khác

Nhiều biến cố bất lợi của các thuốc tương tự nucleos(t)ide đã được mô tả, bao gồm tổn thương ty thể, nhiễm toan lactic, gan nhiễm mỡ cấp tính và những bất thường có thể có ở xương.

- Nhiễm toan lactic có triệu chứng đã được báo cáo ở trẻ nhũ nhi sinh ra từ mẹ nhiễm HIV có phơi nhiễm với điều trị kháng HIV (trong đó có các thuốc tương tự nucleos(t)ide) trong tử cung, nhưng không thấy ở trẻ nhũ nhi phơi nhiễm thuốc kháng virus HBV trong tử cung. Theo dõi nhiễm toan lactic ở trẻ nhũ nhi là không cần thiết nếu bà mẹ chỉ điều trị các thuốc kháng virus HBV.

- Tenofovir đã gây ra những bất thường xương ở con của khỉ rhesus phơi nhiễm với thuốc [21], nhưng không quan sát thấy mối liên quan này ở người [22,23]. Tuy nhiên, tenofovir hiện không được khuyến cáo cho trẻ em bị nhiễm HBV. Các nghiên cứu chủ yếu trên quần thể nhiễm HIV đã phát hiện được ảnh hưởng của tenofovir trên cân nặng lúc sinh, chu vi vòng đầu, hoặc tăng trưởng [23-25​​].

- Interferon được FDA xếp loại C của FDA. Thuốc này có ảnh hưởng gây sẩy thai ở khỉ rhesus [26], nhưng không có báo cáo như vậy ở người [27], mặc dù dữ liệu còn hạn chế. Bởi vì dữ liệu còn hạn chế, tất cả phụ nữ điều trị interferon phải sử dụng biện pháp tránh thai.

5.3.3. Cho con bú

- Nói chung không khuyến cáo cho con bú khi bà mẹ vẫn còn điều trị kháng virus sau khi sinh. Các thuốc tương tự nucleos(t)ide được bài tiết vào sữa mẹ, và có rất ít dữ liệu về mức độ trẻ nhũ nhi có thể phơi nhiễm trong thời gian bú mẹ.

- Đối với những bà mẹ cho con bú và đang dùng tenofovir (một tiền chất thuốc có sinh khả dụng đường uống), dự kiến là sữa mẹ chỉ có tenofovir hợp chất thuốc mẹ. Vì bản chất điện tích anion của nó, tenofovir có sinh khả dụng đường uống thấp ở động vật và dự kiến có sinh khả dụng đường uống thấp ở động vật cho bú [28]. Một nghiên cứu động vật đánh giá hai khỉ rhesus cho bú phát hiện thấy mặc dù có bài tiết trong sữa mẹ nhưng nồng độ đỉnh tenofovir ở đó chỉ vào khoảng 2-4% nồng độ đỉnh trong huyết thanh [29]. Các giá trị diện tích dưới đường cong (AUC) trong sữa chỉ bằng khoảng 20% các giá trị AUC trong huyết thanh. Những dữ liệu này gợi ý rằng nồng độ thấp của tenofovir trong sữa mẹ không sẽ có tác dụng sinh học ở trẻ bú mẹ.

- Một nghiên cứu khác đánh giá tenofovir và emtricitabine trong sữa mẹ trên năm người phụ nữ nhiễm HIV ở châu Phi và đã chứng minh rằng nồng độ trung vị của tenofovir và emtricitabine trong sữa mẹ tương ứng là 0,03% và 2% liều đề nghị dùng đường uống cho trẻ nhũ nhi [30]. Các tác giả kết luận rằng nồng độ tenofovir tái lập được ở trẻ sơ sinh rất thấp khiến cho khó có thể gây độc tính hoặc chọn lọc được virus đề kháng.

6. Ảnh hưởng nhiễm HBV trên trẻ nhũ nhi
6.1. HBV ở trẻ sơ sinh
- Tác động của HBV trên trẻ sơ sinh vẫn chưa được xác định rõ.

- Một nghiên cứu lớn so sánh 824 phụ nữ HBsAg dương tính với 6281 người chứng HBsAg âm tính [31]. Không thấy khác biệt về tuổi thai lúc sinh, trong trọng lượng lúc sinh, tỷ lệ đẻ non, vàng da sơ sinh, dị tật bẩm sinh và tỷ lệ tử vong chu sinh.

- Trái lại, đã có mô tả những mối liên quan có thể có giữa HBV mạn tính và đái tháo đường thai nghén [6,7,32], tăng nguy cơ đẻ non [33], trọng lượng lúc sinh thấp hơn [34] và xuất huyết trước sinh [32]. Tuy nhiên, dữ liệu bị trộn lẫn và mâu thuẫn [8,9], và cường độ của mối liên quan này là không rõ ràng.

6.2. Lây truyền chu sinh
- Tỷ lệ nhiễm ở trẻ nhũ nhi có mẹ HBeAg dương tính không nhận được bất kỳ hình thức dự phòng nào lên tới 90% [35]. Lây truyền mẹ-con có thể xảy ra trong tử cung, khi sinh, hoặc sau khi sinh. Hiệu quả bảo vệ cao (95%) của việc tiêm chủng cho trẻ sơ sinh gợi ý rằng hầu hết nhiễm xảy ra khi sinh, khi dịch tiết trong ống đẻ của mẹ tiếp xúc với niêm mạc của trẻ. Ủng hộ cho giả thuyết này là một nghiên cứu thực hiện tại Trung Quốc, cho thấy chỉ có 3,7% trẻ xét nghiệm HBsAg dương tính lúc sinh là nhiễm từ trong tử cung [36].

- Thực hiện phổ cập sàng lọc HBV cho bà mẹ và phổ cập tiêm vắc xin cho trẻ sơ sinh bất kể tình trạng HBV của mẹ đã làm giảm đáng kể tỷ lệ lây truyền. Cho dự phòng bằng HBIG lúc mới sinh, sau đó là tiêm thường quy loạt ba liều vắc xin HBV tái tổ hợp thường xuyên trong sáu tháng đầu đời đã làm giảm tỷ lệ lây truyền xuống còn khoảng 5 đến 10 phần trăm.

6.3. Các yếu tố nguy cơ lây truyền chu sinh
- Mặc dù được dự phòng đúng đắn (HBIG và liều vắc xin HBV đầu tiên dùng trong vòng 12 giờ sau sinh và hoàn tất cả loạt vắc xin HBV), các yếu tố nguy cơ lây truyền quan trọng nhất có lẽ là sự nhân lên liên tục của virus và tải lượng virus HBV của mẹ cao.

- Lây truyền qua rau thai và lây truyền do các thủ thuật sản khoa là những nguyên nhân ít gặp hơn, còn bú mẹ dường như không phải là nguy cơ đáng kể.

- Chưa hoàn toàn rõ về lợi ích của mổ đẻ trong việc bảo vệ phòng tránh lây truyền. Không nên để tình trạng HBV của người mẹ ảnh hưởng đến quyết định sản khoa.

6.3.1. Tình trạng nhân lên của HBV
- Nguy cơ lây truyền tăng lên ở người phụ nữ có sự nhân lên liên tục của HBV.

- Trong một nghiên cứu loạt trường hợp, lây truyền gặp ở 85 đến 90% trẻ có mẹ HBeAg dương tính và 32% trẻ có mẹ HBeAg âm tính không được dự phòng [37].

- Những trẻ có mẹ HBeAg dương tính vẫn có nguy cơ nhiễm HBV cho dù được tiêm vắc xin và HBIG (khoảng 9% trong một nghiên cứu thuần tập lớn) [38].

6.3.2. Nồng độ HBV DNA
- Nồng độ HBV DNA huyết thanh mẹ tương quan với nguy cơ lây truyền. Lây truyền dọc viêm gan B xảy ra ở 9 đến 39% trẻ có mẹ tải lượng virus cao (≥ 8 log10 bản sao/mL và có thể > 6 log10 bản sao/mL) cho dù có tiêm vắc xin sau sinh [39-42].

- Trong một nghiên cứu 773 bà mẹ HBsAg dương tính ở Đài Loan, tỷ suất chênh để có một trẻ bị nhiễm bệnh tăng từ 1 đến 147 khi nồng độ HBV DNA huyết thanh mẹ tăng từ 5 pg/mL (khoảng 150.000 U/mL) đến > 1400 pg/mL (khoảng 45 triệu U/mL) [43].

- Trong một nghiên cứu khác tiến hành tại Trung Quốc trên 112 trẻ sơ sinh có mẹ bị nhiễm HBV mạn tính, tỷ lệ nhiễm tăng từ 0% ở bà mẹ có HBV DNA < 5 log10 bản sao/mL (< 20.000 U/mL) đến 50% ở những bà mẹ có HBV DNA từ 9 đến 10 log10 bản sao/mL (khoảng 9 log10 U/mL) [44].

- Một nghiên cứu tiến hành ở Australia trên 138 trẻ có mẹ HBV DNA dương tính đã cho thấy xu hướng tương tự [45]. Lây truyền HBV đã được phát hiện ở 4 em bé mặc dù 3 trẻ đã dùng HBIG và tiêm vắc xin HBV còn 1 bé chỉ tiêm vắc xin. Tất cả 4 em bé đều sinh ra từ mẹ có nồng độ HBV DNA cao (> 108 bản sao/mL).

- Một nghiên cứu nữa gợi ý rằng thất bại dự phòng miễn dịch nhiều khả năng xảy ra khi bà mẹ HBeAg dương tính có nồng độ HBV DNA > 6 log10 bản sao/mL [42].

6.3.3. Lây truyền qua rau thai
- Như đã đề cập ở trên, lây truyền qua rau thai dường như chỉ gây ra một số ít các trường hợp nhiễm.

- Lây truyền có thể xảy ra khi có tổn thương rau thai, chẳng hạn như khi dọa sảy thai [46,47]. HBV đã được tìm thấy trong các tế bào nội mô mao mạch nhung mao và nguyên bào nuôi của rau thai [36,48]. Điều này ủng hộ giả thuyết rằng mất tính toàn vẹn của hàng rào rau thai là một cơ chế có thể để bị nhiễm trong tử cung. Kết quả là khi có chuyển dạ đẻ non hoặc sẩy thai tự nhiên, có thể có sự pha trộn của máu mẹ và thai nhi, qua đó có thể dẫn đến lây truyền HBV [46].

- Một nghiên cứu cho thấy HBV có thể dời chỗ qua rau thai từ mẹ sang nguyên bào nuôi của thai [49]. Các nguyên nhân gây nhiễm qua rau thai còn chưa rõ ràng. Tải lượng virus mẹ cao và chuyển dạ đẻ non đã được mô tả là các yếu tố nguy cơ, nhưng cường độ của các mối liên quan này còn chưa chắc chắn [36,44].

6.3.4. Chọc ối và các thủ thuật khác
- Đã có mô tả lây truyền sau chọc ối, nhưng nguy cơ có vẻ thấp [50], nhất là khi bà mẹ có HBeAg âm tính và thủ thuật được thực hiện bằng kim cỡ 22 có hướng dẫn liên tục [51].

- Trong một nghiên cứu minh họa, phụ nữ có HBV được chọc ối có tỷ lệ lây truyền dọc không khác biệt đáng kể so với phụ nữ có HBV không được chọc ối (9% so với 11%) [52].

- Ảnh hưởng của các thủ thuật xâm lấn khác trong thai kỳ (ví dụ lấy mẫu nhung mao màng đệm, chọc dây rốn, phẫu thuật thai nhi) lên nguy cơ lây truyền này còn chưa rõ.

6.3.5. Vỡ ối sớm
Có ít dữ liệu về vỡ ối sớm như là một yếu tố nguy cơ lây truyền HBV, và dữ liệu hiện có thì mâu thuẫn [53,54]. Kết quả là việc xử trí những bệnh nhân này không khác biệt so với những phụ nữ có HBV mạn tính nhưng không vỡ ối sớm.

6.3.6. Bú mẹ
- Bú mẹ dường như không làm tăng nguy cơ lây truyền.

- Mặc dù đã phát hiện thấy HBV DNA trong sữa non của bà mẹ HBsAg dương tính, một nghiên cứu trên 147 trẻ sinh ra từ mẹ mang HBV cho thấy không có bằng chứng về mối liên hệ giữa bú mẹ và sự xuất hiện nhiễm HBV mạn tính sau đó ở các em bé [55].

- Trong một nghiên cứu khác trên 369 trẻ sơ sinh có mẹ nhiễm HBV mạn tính, trong đó tất cả trẻ đều nhận và hoàn thành chương trình dự phòng miễn dịch HBV, không có trẻ nào trong số 101 trẻ nhũ nhi bú mẹ và không có trẻ nào trong số 9 trẻ dùng sữa công thức dương tính với HBsAg [56].

- Những quan sát này gợi ý rằng những trẻ được dùng HBIG và liều vắc xin đầu tiên khi sinh thì có thể bú sữa mẹ, miễn là phải hoàn tất quá trình tiêm chủng, nhưng bà mẹ mang HBV thì không nên tham gia hiến tặng sữa mẹ [40].

- Những bà mẹ có ý định cho con bú thì không nên trì hoãn cho đến khi trẻ được tiêm chủng đầy đủ. Bà mẹ bị viêm gan B mạn tính đang cho con bú cũng cần phải tập chăm sóc phòng ngừa chảy máu khi nứt núm vú. Tính an toàn của các thuốc tương tự nucleos(t)ide đối với các em bé được nuôi bằng sữa mẹ đã trình bày ở phần 5.3.3.

6.3.7. Mổ đẻ
Các thử nghiệm đối chứng có chất lượng chưa chắc chắn liệu mổ đẻ có ngăn ngừa được lây truyền mẹ con [57,58]. Do đó không nên khuyến cáo mổ đẻ thường quy cho các bà mẹ mang HBV.

6.4. Phòng lây truyền chu sinh
- Cần làm xét nghiệm HBsAg cho tất cả phụ nữ đến khám thai lần đầu và làm lại lúc cuối thai kỳ cho những người có nguy cơ cao bị nhiễm HBV.

- Trẻ sơ sinh có mẹ mang HBV sẽ được tiêm chủng gây miễn dịch thụ động-chủ động. Bên cạnh tiêm chủng gây miễn dịch thụ động-chủ động theo tiêu chuẩn, cần cho những người mẹ có nồng độ HBV DNA cao được điều trị kháng virus vì nó có thể làm giảm hơn nữa nguy cơ lây truyền chu sinh. Tuy nhiên, cần có thêm dữ liệu để làm rõ ngưỡng HBV DNA khuyến cáo điều trị kháng virus cho phụ nữ mang thai có HBV mạn tính.

- Ngày càng có nhiều thử nghiệm tìm hiểu vai trò của việc cho thêm điều trị kháng virus bên cạnh tiêm chủng gây miễn dịch thụ động-chủ động theo tiêu chuẩn. Một số nghiên cứu đã xem xét dự phòng lamivudine vào cuối thai kỳ [59,60]. Một phân tích hậu cứu 10 nghiên cứu đã kết luận rằng việc bổ sung lamivudine cho người mẹ vào cuối thai kỳ bên cạnh tiêm vắc xin viêm gan B và dự phòng HBIG làm giảm đáng kể lây truyền từ mẹ sang con [59]. Tiêu chí đầu ra được ưa chuộng để chứng tỏ sự lây truyền HBV từ mẹ sang con là sự hiện diện của HBsAg lúc 9 đến 12 tháng sau sinh, thì mới chỉ được báo cáo trong năm nghiên cứu. Hiệu quả tổng thể ủng hộ việc dự phòng lamivudine khi các nghiên cứu này được kết hợp lại (RR 0,31, KTC 95% 0,15-0,63). Lợi ích tương tự đã được mô tả với telbivudine, mặc dù có ít nghiên cứu hơn [19,20].

- Lựa chọn thuốc dự phòng
+ Trong số các thuốc uống hiện có, telbivudine và tenofovir là thuốc nhóm B trong thai kỳ, trong khi các thuốc khác thuộc nhóm C.
+ Tuy nhiên, như đã trình bày ở trên, dữ liệu còn hạn chế trên người cho thấy trẻ phơi nhiễm với tenofovir hoặc lamivudine trong ba tháng đầu thai kỳ không thấy khác biệt gì về tỷ lệ dị tật bẩm sinh ở trẻ đẻ sống so với quần thể chung.
+ Tenofovir được ưu tiên hơn lamivudine vì rào cản đề kháng cao hơn và những bà mẹ trẻ này có thể cần điều trị kháng virus cho bệnh gan của mình trong tương lai.
+ Nói chung cho thuốc dự phòng cho những phụ nữ có nồng độ virus cao (≥ 8 log10 U/ml), có thể cân nhắc khi nồng độ virus thấp hơn (từ khoảng 6 log10 U/mL).
+ Tốt nhất nên bắt đầu điều trị 6-8 tuần trước khi sinh để cho phép có đủ thời gian làm giảm nồng độ HBV DNA.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO
1. Nhiễm HBV cấp tính trong khi mang thai thường là không nghiêm trọng và không liên quan với tăng tỷ lệ tử vong hoặc sinh quái thai.

2. Mang thai nói chung được dung nạp tốt ở những phụ nữ nhiễm viêm gan B mạn tính không có bệnh gan tiến triển. Tuy nhiên, do bệnh nhân thỉnh thoảng có bùng phát viêm gan, người mẹ HBsAg dương tính cần được theo dõi chặt chẽ. Nên xét nghiệm sinh hóa gan ba tháng/lần trong khi mang thai và sáu tháng/lần sau khi sinh. HBV DNA nên được kiểm tra đồng thời hoặc khi có ALT tăng.

3. Các yếu tố khác nhau cần phải xem xét khi quyết định điều trị kháng virus trong quá trình mang thai bao gồm chỉ định, dự kiến ​​thời gian điều trị, nguy cơ ảnh hưởng bất lợi cho thai nhi, hiệu quả và nguy cơ xuất hiện kháng thuốc. Sức khỏe của người mẹ và thai nhi phải được xem xét một cách độc lập khi quyết định điều trị. Sự an toàn của phơi nhiễm với thuốc ở thai nhi cần phải được cân nhắc với nguy cơ ngừng hoặc thay đổi điều trị cho người mẹ.

4. Tỷ lệ nhiễm ở trẻ có mẹ HBeAg dương tính không được dự phòng dưới bất kỳ hình thức nào lên đến 90%. Hiệu quả bảo vệ cao (95%) của tiêm chủng trẻ sơ sinh gợi ý rằng hầu hết nhiễm xảy ra khi sinh, khi dịch tiết ống đẻ của mẹ tiếp xúc với niêm mạc của trẻ. Các yếu tố nguy cơ lây truyền quan trọng nhất mặc dù đã dự phòng là sự nhân lên liên tục của virus và tải lượng HBV mẹ cao.

5. Cần làm xét nghiệm HBsAg cho tất cả phụ nữ đến khám thai lần đầu và làm lại lúc cuối thai kỳ cho những người có nguy cơ cao bị nhiễm HBV. Trẻ sơ sinh có mẹ mang HBV sẽ được tiêm chủng gây miễn dịch thụ động-chủ động. Bên cạnh tiêm chủng gây miễn dịch thụ động-chủ động theo tiêu chuẩn, cần cho những người mẹ có nồng độ HBV DNA cao được điều trị kháng virus vì nó có thể làm giảm hơn nữa nguy cơ lây truyền chu sinh. (Sơ đồ 1).
Đọc thêm..
HƯỚNG DẪN 
Chẩn đoán, điều trị bệnh tay - chân - miệng
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2554 /QĐ-BYT ngày 19 tháng 7 năm 2011
của Bộ trưởng Bộ Y tế) 

I. ĐẠI CƯƠNG
- Bệnh tay-chân-miệng là bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người, dễ gây thành dịch do vi rút đường ruột gây ra. Hai nhóm tác nhân gây bệnh thường gặp là Coxsackie virus A16 và Enterovirus 71 (EV71). Biểu hiện chính là tổn thương da, niêm mạc dưới dạng phỏng nước ở các vị trí đặc biệt như niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông, gối. Bệnh có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm như viêm não-màng não, viêm cơ tim, phù phổi cấp dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời. Các trường hợp biến chứng nặng thường do EV71. 
- Bệnh lây chủ yếu theo đường tiêu hoá. Nguồn lây chính từ nước bọt, phỏng nước và phân của trẻ nhiễm bệnh.

Phác đồ điều trị bệnh tay chân miệng của Bộ Y Tế

Tăng cường sinh lý nam0 bình luận
HƯỚNG DẪN 
Chẩn đoán, điều trị bệnh tay - chân - miệng
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2554 /QĐ-BYT ngày 19 tháng 7 năm 2011
của Bộ trưởng Bộ Y tế) 

I. ĐẠI CƯƠNG
- Bệnh tay-chân-miệng là bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người, dễ gây thành dịch do vi rút đường ruột gây ra. Hai nhóm tác nhân gây bệnh thường gặp là Coxsackie virus A16 và Enterovirus 71 (EV71). Biểu hiện chính là tổn thương da, niêm mạc dưới dạng phỏng nước ở các vị trí đặc biệt như niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông, gối. Bệnh có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm như viêm não-màng não, viêm cơ tim, phù phổi cấp dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời. Các trường hợp biến chứng nặng thường do EV71. 
- Bệnh lây chủ yếu theo đường tiêu hoá. Nguồn lây chính từ nước bọt, phỏng nước và phân của trẻ nhiễm bệnh.
Đọc thêm..
Subscribe to: Posts (Atom)