LIỆU PHÁP GLUCOCORTICOIDE

LIỆU PHÁP GLUCOCORTICOIDE

Mục tiêu  

1. Trình bày đại cương về glucocorticoide

2. Trình bày về dược học lâm sàng phân loại glucocorticoid tổng hợp

3. Trình bày tác dụng của glucocorticoide

4. Trình bày ứng dụng lâm sàng của liệu pháp

5. Trình bày về tác dụng phụ và tai biến khi sử dụng liệu pháp glucocorticoide

Nội dung

I. ĐẠI CƯƠNG  

Glucocorticoide là một trong những hormone được tổng hợp tại tuyến vỏ thượng thận
trong  đó quan trọng nhất  đó là cortisol. Đây là hormone chuyển hóa chất  đường được
tuyến thượng thận tiết khoảng 15 - 30 mg /ngày với 50% số lượng được tiết cao nhất
lúc 6 - 8 giờ sáng. thời gian nữa đời huyết tương của cortisol khoảng 70 - 90 phút. nồng
độ cortisol sinh lý như sau:  


lúc 8 giờ sáng: 3 - 20  μg / dl (80 - 540 nmol / l) trung bình 10 - 12  μg / dl (276 - 331
nmol/l).  

Lúc 16 giờ còn một nửa so với sáng.

Lúc 22 giờ đến 2 giờ sáng: dưới 3μg / dl (80 nmol/l).

Trong Stress: tăng lên 40 - 60 μg / dl (1100 - 1600 nmol/l).  

Liệu pháp glucocorticoid dựa trên tác dụng sinh học của các thành phần glucocorticoid
tổng hợp để áp dụng trong lãnh vực điều trị nhằm mục đích kháng viêm, chống dị  ứng
và ức chế miển dịch. Corticoide dạng tổng hợp có tác dụng mạnh hơn so với corticoide
nội sinh. Vì thế nếu xử dụng về lâu dài không những gây nên một số tác dụng phụ mà
còn có thể gây  ức chế trục  Đồi - Yên - Thượng Thân, gây suy vỏ thượng thận. Liệu
pháp corticode nhằm góp phần hướng dẩn xử dụng các glucocorticoide tồng hợp được
hiệu quả.  

II. DƯỢC HỌC LÂM SÀNG CỦA LIỆU PHÁP GLUCOCORTICOIDE

Cần phân biệt liệu pháp glucocorticoide toàn thân trực tiếp hay gián tiếp và liệu pháp
glucocorticoide tại chổ.

 1.  Liệu pháp glucocorticoide toàn thân trực tiếp  

Glucocorticoid tổng hợp được chia làm 3 nhóm dựa theo thời gian tác dụng sinh học.
thời gian nữa đời tác dụng sinh học dựa vào khoảng cách ức chế vỏ thượng thận sau
một liều của hợp chất. (1) loại tác dụng ngắn thời gian sinh học nữa đời 8-12 giờ, (2)
loại trung gian khoảng 18 - 36 giờ và (3) loại kéo dài 36-54 giờ.  

+ Thường được xử dụng là dẩn xuất của cortisol với tác dụng kháng viêm và tác dụng
corticoide  khoáng.  Thuốc  hấp  thụ  tốt  qua  đường  uống,  tác  dụng  sinh  học  khoảng
90%.Các dạng 11 céto  được chuyển thành 11 hydroxy  để có  được tác dụng. Các tổ chức liên kết, da, chất hoạt dịch đều hấp thu tốt các chất này. Xử dụng dạng ester tan
trong nước dùng đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp thịt với tác dụng kéo dài hơn.

+ Các phân tử liên kết với proteine huyết tương: Với liều thấp. Transcortine bị bảo hòa,
khi dùng liều cao các chất albumine dùng phụ thêm (liên kết mạnh hơn). Số lượng dạng
hoạt  động phụ thuộc vào liều và giảm albumine huyết tương là nguyên nhân của tác
dụng phụ. Ngay cả thai nghén và xử dụng estrogene có thể ảnh hưởng trên sự liên kết
proteine.

+ Chuyển hóa chủ yếu ơ ígan và tạo thành dạng ester hoặc glucuronide không hoạt hóa
và thải trong nước tiểu. Chuyển hóa chậm trong trường hợp thai nghén, xơ gan, tăng
hoạt giáp và dùng thuốc salicylé.

+ Thời gian nửa  đời huyết tương của các dẩn chất tổng hợp thường dài hơn so với
cortisol nội sinh nhưng tác dụng sinh học thì không liên quan đến thời gian nửa đời (cơ
chế tác dụng nội bào).
Bảng 1: Phân loại glucocorticoid tổng hợp

	Thời gian ½ đời sinh học (giờ)	Tương Đương (mg)	Tiềm năng Gluco corticoid	Tiềm năng corticoid khoáng	Thời gian ½ huyết tương (phút)
Nhóm Glucocorticoide
Tác dụng ngắn
Cortisol	20	1	2	90	8-12
Cortisone	25	0.8	2	80-118	8-12
Tác dụng trung gian
Prednisone	5	4	1	60	18-36
Prednisolone	5	4	1	115-200	18-36
Triamcinolone	4	5	0	30	18-36
Methylprednisolone	4	5	0	180	18-36
Tác dụng kéo dài
Dexamethasone	0.5	25-50	0	200	36-54
Betamethasone	0.6	25-50	0	200	36-54
Nhóm corticoid khoáng
Aldosterone	-	0.3	300	15-20	8-12
Florocortisone	2	15	150	200	18-36
Desoxycorticosterone acetate	-	0	20	70	-

Prednisolone có cấu trúc cortisol với cầu nối đôi giữa C-1 và C-2, làm tăng tác dụng
glucocorticoid và giảm tác dụng corticoid khoáng. Thêm nhóm alpha-fluoro  ở C-9 làm


tăng tác dụng cả hai, ngược lại thêm nhóm hydroxyl hoặc methyl ở C-16 làm giảm tác
dụng corticoid khoáng.  

Dexamethasone có nối đôi ở C-1 và C-2, nhóm fluoro  ở C-9, và nhóm alpha methyl  ở
C-16, có tác dụng glucocorticoid gấp 25-50 lần.

Cầu nối đôi ở C-2 và C-3, và methyl hóa ở C-2 và C-16 kéo dài thời gian nữa đời huyết
tương,  

2. Liệu pháp glucocorticoide toàn thân gián tiếp  

+ Thường dùng ACTH tổng hợp trong đó thành phần C tận cùng ở 25-39 hoặc 26-39 bị
loại bỏ, đã có tác dụng cải thiện dung nạp.

+ Các chất ACTH tổng hợp này làm tăng phóng thích các steroide thượng thận, cortisol
tăng tối đa trong vòng 30 - 60 phút đối với loại trung gian và tăng sau 4 giò và kéo dài
24 - 36 giờ đối với loại chậm.

+ Dạng polypeptidique chỉ dùng bằng đường chích.

3. Các dạng khác

3.1. Tác dụng tại chỗ  

Không gây độc nếu dùng ngắn ngày. Nhóm steroid chứa fluorinated (dexamethasone,
triamcinolone  acetonide,  betamethasone  và  beclomethasone)  xuyên  qua  da  tốt  hơn
nhóm không chứa thành phần này như là hydrocortisone.

3.2. Glucocorticoid dùng cho mắt  

Tổn thương tự miễn hoặc vô căn ở phần trước của mắt (mống mắt, màng mạch nho
của mắt), viêm nhiểm sau phẩu thuật hoặc do chấn thương sử dụng nhằm hạn chế phù
nề.

3.3. Glucocorticoid dạng hít  

Trong bệnh hen phế quản và bạch hầu thanh quản.

3.4. Glucocorticoid đường mủi  

Khí dung trong viêm mũi dị ứng.

3.5. Glucocorticoid bệnh khớp  

Dạng chích vào khớp (cần vô trùng)

II. TÁC DỤNG CỦA GLUCOCORTICOIDE

 1. Mức tế bào  

+ Glucocorticoide dạng tự do tác động lên thụ thể đặc hiệu ở nội bào.

+ Phức hợp steroide - thụ thể  đặc hiệu được hoạt hóa và di chuyển vào nhân tế bào,
kích thích sao chép ARN và tăng tổng hợp proteine.

2. Mức chuyển hóa  

Glucocorticoide làm bilan azote âm tính bằng cách tăng thoái biến và ức chế đồng hóa
proteine (tại gan tăng tổng hợp protein và RNA). Tăng thoái biến lipide thường xuyên


đồng thời biến  đổi chuyển hóa protide theo hướng chuyển hóa chất  đường (tăng tân
sinh đường, tăng đường máu, đề kháng insulin ở ngoại biên).

Corticoide làm bilan phosphate - calci âm tính bằng cách giảm hấp thu calci ở ruột, tăng
thải phosphate ở thận bằng cách ức chế hoạt động của tạo cốt bào, có tác dụng kháng
vitamine D.

Chuyển hóa muối - nước bị rối loạn nặng nhưng tùy thuộc vào các chất. Thường phối
hợp  với  sự  kiềm  hóa  kèm  mất  kali  và  cũng  liên  quan  đến  giảm  khối  lượng  cơ  (ảnh
hưởng của ức chế đồng hóa và thoái biến proteine).

3. Mức dược động học

3.1. Tác dụng điều trị  

Đó là các tác dụng kháng viêm, chống dị  ứng và ức chế miễn dịch. Cortisol tác động ở
3 mức cơ bản.

- Thay đổi di chuyển các thành phần tế bào đến vị trí viêm (giảm lymphocyte, giảm bạch
cầu ái toan ái kiềm mất sự thâm nhập bạch cầu đa nhân, giảm sự di chuyển các tế bào
sản xuất yếu tố hóa hướng động..).

- Thay đổi sản xuất và hoạt hóa các chất vận mạch (ức chế phóng thích histamine,  ức
chế bradykinine, giảm leucotrien C, giảm sản xuất prostaglandine.)

- Thay đổi chức năng thực bào (giảm kho lưu hành) và lymphocyte (giảm lymphocyte T
bởi ức chế interleukine 2, giảm lymphokin, monoki, giảm sản xuất kháng thể..). Chúng
ảnh    hưởng     trên  sự    tân  sinh   nguyên     bào    sợi,   sự   tổng   hợp    collagen,    và
mucopolysacaride cũng như làm quá trình xơ hóa và kết sẹo.

- Tác dụng kháng viêm và chống dị  ứng thường được dùng liều thấp và tùy loại sản
phẩm.

- Tác dụng ức chế miển dịch với liều cao (1 - 1,5 mg / kg đối với prednisolone)

3.2. Tác dụng liệu pháp corticoide toàn thân gián tiếp  

+ Do tác dụng của cortisol gây ra.

Tác dụng giữ muối và nước đôi khi bị che dấu (tác dụng corticoide khoáng do cortisol
và kích thích tiết aldosterone).  

Không có tác dụng  ức chế thượng thân đối với ACTH tổng hợp, nhưng về lâu dài  ức
chế sản xuất ACTH có thể xảy ra.

+  Các  peptide  này  kích  thích  tạo  hắc  tố  (mélanogenèse)  về  lâu  dài  và  có  thể  có  tác
dụng thoái biến trực tiếp lipid và thần kinh.

III. ỨNG DỤNG LÂM SÀNG LIỆU PHÁP CORTICOIDE

 1. Thiết lập phương thức điều trị lâu dài  

Ngoài các chỉ  định điều trị triệu chứng kéo dài (điều trị thay thế trong suy thượng thận
cấp, mạn, phì đại bẩm sinh thượng thận với liều sinh lý hàng ngày của hydrocortisone
hay cortisone) việc điều trị kéo dài corticoide rất quan trọng cần phải đảm bảo an toàn
tối đa cho người bệnh, tuân thủ một số nguyên tắc cơ bản và chọn lựa phương thức
phù hợp cho từng trường hợp.


1.1. Nguyên tắc đầu tiên  

- Hạn chế chỉ định đối với tổn thương mà sự trầm trọng của tổn thương dựa trên nguy
cơ chấp nhận do điều trị mà không có một phương tiện điều tri tích cực và tốt hơn để
thay thế.

- Các chỉ định trên lâm sàng:

1.1.1. Chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý vỏ thượng thân:

+ Suy vỏ thượng thân.

Suy vỏ thượng thận mạn (Bệnh Addison)

Suy vỏ thượng thân cấp.

+ Tăng hoạt vỏ thượng thân:

Chứng phì đại bẩm sinh vỏ thượng thân (sử dụng trong thể loại bất thường về tổng hợp
cortisol).

Hội chứng Cushing (sử dụng sau khi cắt bỏ các tuyến yên, thượng thận để điều trị)

Cường Aldosterone (sử dụng trong thể thứ phát)

+ Dùng trong mục đích thăm dò chẩn đoán: Thường xử dụng trong các test dược động
học (xem thăm dò tuyến vỏ thượng thận)

1.1.2. Corticoid và sự phát triển của phổi:  

Phát triển phổi của bào thai  đòi hỏi cortisol. Vì vậy mẹ xử dụng liều cao corticoid làm
giảm tỷ lệ suy hô hấp ngay sau sinh.Trẻ sinh non thường xử dụng betamethasone

1.1.3. Các rối loạn không liên quan thượng thận.(điều trị hổ trợ)

1.1.4. Các chỉ định trên lâm sàng thường gặp là:  

+ Dị ứng: phù do mạch, hen, côn trùng cắn, viêm da tiếp xúc, dị ứng thuốc, viêm mủi dị
ứng, nổi mề đay.

+ Bệnh khớp: Thấp khớp cấp, viêm khớp mạn,viêm màng hoạt dịch, viêm gân cơ.

+ Bệnh collagen: Viêm nút quanh  động mạch, lupus, viêm  đa cơ, viêmđa khớp dạng
thấp,

+ Viêm động mạch thái dương.(Horton)

+ Ghép cơ quan, (dùng liều cao)

+ Ức chế miển dịch (dùng liều cao)

+ Nhiểm trùng G (-) choáng (phối hợp với kháng sinh)

+ Tăng calci máu: tăng calci máu, carcinoma,  

+ Mắt: Viêm kết mạc dị ứng, viêm thần kinh thị.

+ Hô hấp: hen liên tục, bệnh phế quản phổi tắc nghẻn, sarcoidosis.

+ Tuyến giáp: lồi mắt trong bệnh Basedow nặng, Viêm giáp Hashimoto.


+ Bệnh máu: Hogdkin, ung thư máu,thiếu máu huyết tán, xuất huyết giảm tiểu cầu vô
căn, bệnh bạch cầu đơn nhân,

+ Da: biểu hiện da của bệnh máu, pempigus ác tính, hồng ban đa dạng, bong biểu bì
cấp, bệnh lưới nội mô, hồng ban nút

+ Tiêu hóa: viêm gan mạn, viêm gan hoại tử cấp, viêm đại tràng lóet

+ Bệnh thận: hội chứng thận hư, viêm cầu thận cấp,

+ Thần kinh: xơ cứng rải rác.

+ Hội chứng West.

+ Hội chứng suy hô hấp cấp tính (SARD) ở người lớn.

1.2. Nguyên tắc thứ hai  

+ Nguyên tắc thứ hai là tôn trọng các chống chỉ định kinh điển:

-   Loét dạ dày tá tràng (liều prednisolone dưới 15 mg/ ngày ít gây tai biến này)

-   Đái tháo đường (không ổn định đường huyết)  

-   Tăng huyết áp (do tác dụng giữ muối)

-   Nhiểm trùng tiến triển.

-   Giảm thị trường rõ.

-   Tiền sử tâm thần.

- Cần kiểm tra trước khi xử dụng glucocorticoid với liều dược lý.

+ Hiện diện lao phổi hay nhiểm trùng mạn tính khác (X quang phổi, IDR).

+ Có rối loạn dung nạp glucose hoặc tiền sử đái tháo đường thai kỳ.

+ Có dấu hiện tiền loảng xương (đậm độ xương ở phụ nử mãn kinh).

+ Tiền sử lóet tá tràng, viêm dạ dày hoặc viêm thực quản.

+ Có tăng huyết áp hoặc bệnh tim mạch.

+ Tiền sử rối loạn tâm thần.

2. Cách thức sử dụng  

2.1. Chọn loại liệu pháp  

Thường ưu tiên là dạng trực tiếp hơn là gián tiếp do nhiều lý do: liều chính xác, thích
ứng rõ, ít tác dụng corticoide khoáng, không tác dụng kích thích hắc tố về lâu dài và có
thể chuyển dùng đường chích thay đường uống.

2.2.Chọn đường dùng  

+ Đường uống thường được ưa chuộng nhất.

+ Đường tĩnh mạch dùng trong trường hợp cấp cứu, và dùng liều tấn công ngay từ đầu
mà đường uống bị hạn chế.

+ Đường tiêm bắp có tác dụng để phân đoạn liều trong một thời gian, có tác dụng hảm  

đáng kể nhất là các chế phẩm trì tính mà liều hàng ngày không thể khống chế.  

2.3. Nhịp sử dụng thuốc   

+ Nhịp xử dụng nhằm đảm bảo hiệu quả  điều trị  đồng thời phù hợp với nhịp sinh học  

ngày đêm về điều hòa cortisol ưu tiên duy trì hoạt động tiết của thượng thận.  

+ Xử dụng một liều buổi sáng loại prednisone, triamcinolone và dexmethasone hoặc hai  

liều khi đi làm (2/3 liều) và khoảng 5 giờ chiều (1/3 liều) loại hydrocortisone và cortisone  

acetate trong ngày thường được khuyến cáo.  

+ Sự  điều trị không liên tục được đề nghị chuyển sang dùng liều đôi cách nhật nhằm  

giảm tác dụng phụ và hạn chế sự ức chế trục Đồi - Yên - Thượng thận.  

+ Hiệu quả điều trị đảm bảo trong các trường hợp thương tổn trung bình, nhưng không  

thể  đảm bảo đối với một vài thể viêm nặng và nhất là ghép cơ quan mà sự  điều trị  đòi  

hỏi hằng ngày.  

2.4. Chọn lựa thuốc  

+ Điểm qua các dẩn chất tổng hợp cortisol chúng ta ghi nhận tác dụng kháng viêm tăng  

dần trong khi tác dụng giử muối ít để ý  đến. Vì thế xử dụng các dẩn chất kháng viêm  

càng mạnh thì thời gian tác dụng hảm trục Đồi - Yên - Thượng Thận càng dài, về lâu dài  

đây là yếu tố nguy cơ tất yếu.  

+  Ưu  tiên  chọn  một  trong  những  dẩn  chất  có  tác  dụng  hảm  yếu  (prednisone,  

prednisolone,  methylprednisolone)  mà  tác  dụng  kháng  viêm  đảm  bảo  với  liều  tương  

đương và để dành các loại kháng viêm mạnh trong liệu trình ngắn hạn.  

+ Các loại cortisone, cortisol, prednisone và prednisolone qua nhau thai ít.  Độ chênh  

nồng  độ  giữa máu mẹ  và  nhau  thai  là  10:1  đối với cortisol và prednisolone trong khi  

2,5:1 đối với betamethsone và dexamethasone.  

2.5. Liều dùng   

+ Liều dùng cần thích ứng với mức độ trầm trọng bệnh lý và vì thế có sư khác biệt giữa  

một thương tổn cấp nặng với liều tấn công từ 1 - 3 mg / kg/ ngày (prednisolone) hoặc  

một thương tổn tiến triển mức độ vừa phải vì thế cần chọn liều hiệu qủa tối thiểu từng  

miligram.  

3. Theo dõi điều trị   

3.1. Theo dõi hiệu quả điều trị   

 + Cần tăng liều và nhịp điều trị nếu chưa đảm bảo hiệu quả về điều trị.  

+ Trường hợp đạt kết quả tốt có thể chuyển đường tiêm sang uống, giảm liều một cách  

thận trọng theo bậc thang hàng tuần để đạt liều tối thiểu có hiểu quả.  

+ Liệu pháp về lâu dài nên xử dụng các dẫn chất gây hảm it ở liều gần bằng liều sinh lý   

+ Nhịp xử dụng chủ yếu vào buổi sáng nhằm hạn chế suy vỏ thượng thận về sau.  

3.2. Theo dõi dung nạp   

+ Tìm kiếm các tác dụng phụ trong quá trình  điều trị. Các tác dụng phụ này có thể là  

nguyên nhân của các tai biến đôi khi nguy hiểm và đòi hỏi theo dỏi thường xuyên về cân  

nặng, kích thước, huyết áp, nhiệt độ, da, cơ khớp, tiêu hóa và phổi.  

+ Theo dõi xét nghiệm sinh học ngay khởi đầu liệu trình và nhất là khi xử dụng liều cao  

như: Glucose máu, kali máu, ureé máu, creatinine máu, triglycerides, công thức máu  

(bạch cầu tăng không hẳn là có nhiểm trùng).  

+ Cần tìm kiếm các tai biến do quá liều, các tai biến do nghiện có thể xảy ra dưới liệu  

pháp corticoide khi có stress hoặc do giảm liều quá nhanh, bệnh nhân cần được báo  

trước về tình huống này.   

Một số phương tiện cung cấp hàng ngày cần chú ý để hạn chế rối loạn chuyển hóa của  

Glucocorticoid.  

1.  Theo dõi năng lượng được xử dụng để dự phòng tăng cân.  

2.  Hạn chế muối đưa vào để dự phòng phù và tăng huyết áp và mất kali.  

3.  Cung cấp kali nếu cần.  

4.  Dùng kháng toan, kháng tiết, và/ hay dùng ức chế bơm proton.  

5.  Thiết  lập  thời  biểu  xử  dụng  thuốc  glucocorticoide  nếu  được.  Bệnh  nhân  xử  dụng  

thuốc   

trong thời gian dài cần được bảo vệ trong thời kỳ có stress cấp bằng cách tăng liều gấp  

đôi liều hàng ngày.  

6. Hạn chế tối thiểu tình trạng loãng xương bằng cách:  

+ Thêm hormone sinh dục: 0,625 -1,25 mg oestrogen vào chu kỳ của progesterone trừ  

khi vẩn còn tử cung, testosterone thay thế cho nam suy sinh dục.  

+ Dùng calcium liều cao: có thể đến 1200 mg/ ngày.  

+ Dùng vitamine D nếu calciferol hoặc 1,25 (OH)  vitamne D giảm.  

+ Dùng calcitonin hoặc diphosphate nếu gảy xương xảy ra ngay cả khi  được  điều trị  

như trên  

4. Ngưng điều trị   

+ Đây là một chỉ định hết sức thận trọng  

+ Chỉ  được đưa ra nếu sự  đáp  ứng về bệnh lý cho phép thực hiện điều đó. Tuy nhiên  

trong một vài biến chứng nặng có thể hướng đến sớm hơn dự  định. Sự ngưng thuốc  

không nên đột ngột nhằm tránh hiện tượng nghiện thuốc.  

4.1. Cách thức áp dụng   

Nếu sự ngừng thuốc không nên đột ngột, giảm liều có thể nhanh cho đến khi đạt được  

liều sinh lý, vì rằng corticoide còn đảm bảo tác dụng hormone (ngừng nhanh các loại  

corticoid gián tiếp, những nhóm có chứng cớ về tác dụng).   

Tuy nhiên khi đạt liều sinh lý, suy thượng thận có thể bị che dấu nếu sự điều trị đủ hảm,  

trong một vài trường hợp hiện tượng trơ thượng thận có thể cần được xác định. Vì thế  

cần đánh giá chức năng thượng thận bởi thăm dò chính xác không nên dựa vào đánh  

                                                     

giá sự chuyển hóa trong nước tiểu (đòi hỏi ngưng điều trị trong 48 giờ) mà trước tiên  

phải  định lượng cortisol huyết tương buổi sáng và test kích thích và  đôi khi  đánh giá  

hoàn chỉnh hơn chức năng hướng vỏ thượng thận nếu như đáp ứng thượng thận chưa  

đầy đủ.  

 Phác đồ như sau   

+ Nếu khảo sát cho thấy chức năng thượng thận còn đảm bảo về căn bản cũng như  

động học, giảm liều có thể khá nhanh theo bậc thang hàng tuần, bằng cách kiểm soát  

lại chức năng thượng thận khi chấm dứt điều trị hoàn toàn.  

Test nội tiết xác định suy vỏ thượng thận từ từ
Test	Không ức chế	Suy vỏ thượng thận
ACTH (liều cao 250 (g)	bình thường	dưới bình thường
Hạ đường máu do insulin	bình thường	dưới bình thường
Metyparone	bình thường	dưới bình thường
Kích thích CRH	bình thường	dưới bình thường
ACTH (liều thấp 1μg)	bình thường	dưới bình thường

+ Nếu chức năng thượng thận bị rối loạn, giảm liều cần phải thận trọng, bằng cách thay  

thế cortisol bằng hydrocortisone để  đảm bảo nhu cầu hormone cơ bản, và theo dỏi sự  

phục hồi trục Đồi - Yên - Thượng Thận vì trong những tình huống này đôi khi người ta  

hướng đến đến chẩn đoán trơ thượng thận sau điều trị và nhắm đến sự trị liệu thay thế.  

4.2. Theo dõi lâu dài   

+ Sử dụng glucocorticoid trên liều sinh lý thời gian trên 2 tuần đều có thể có nguy cơ  

suy vỏ thượng thận.Tai biến thường ít xãy ra  ở các  đối tượng xữ dụng prednisolone  

                                  2 

dưới liều sinh lý (12-15 mg/m  da/ ngày) và thời gian dưới 2 tuần.  

+ theo dõi suy vỏ thượng thận tối thiểu trên 1 năm sau khi ngừng thuốc  

+ trẻ em nhỏ theo dõi mỗi 3 tháng (đến 5 năm), trẻ lớn mỗi 6 tháng.  

+ ngưng điều tri, sự theo dõi không được lơi lỏng vì chức năng hướng vỏ thượng thận  

tái lập bình thường nhiều tháng sau khi ngưng điều trị hoàn toàn.  

+ cần báo trước cho bệnh nhân nguy cơ suy thượng thận có thể xãy ra khi gặp stress  

và đòi hỏi xử dụng hormone trong vài ngày. và đây cũng có lợi trong sự kiểm soát bình  

thường trở lại của trục đồi - yên - thượng thân trong những tháng sau khi ngưng thuốc.  

IV. TÁC DỤNG PHỤ VÀ TAI BIẾN CỦA LIỆU PHÁP GLUCOCORTICOIDE   

 1. Do quá liều   

1.1. Tai biến sớm   

- Rối loạn tiêu hóa: mức  độ trung bình nhưng cũng có thể nặng lên bởi một  đợt bộc  

phát loét dạ dày hay tá tràng, có thể gây biến chứng xuất huyết hoặc thủng. (tăng tiết  

acide dạ dày, giảm tân sinh chất nhầy, và đổi mới tế bào và ức chế prostaglandine).  

- Xuất huyết hoặc thủng ruột có thể gặp. Vì thế cần lưu ý trước các đối tượng nghi ngờ  

bệnh lý dạ dày tá tràng.

- Rối loạn tâm thần kinh: Thường xảy ra ở những cá nhân cơ  địa có sẳn với biểu hiện  

bằng rối loạn giấc ngũ, mất ngũ, sảng khoái hoặc ăn nhiều, có thể dạng mê sảng, hưng  

phấn, trần cảm gần như lú lẩn, có thể gây  động kinh (giảm ngưởng kích thích vỏ não),  

chứng giả u tiểu não (tăng áp lực nội sọ).  

- Nguy cơ nhiểm trùng: nhất là khi  điều trị kéo dài có tể làm bộc phát bệnh lý nhiểm  

trùng tiềm tàng hoặc do nhiểm chéo với vi khuẩn mủ, lao, siêu vi (lưu ý bệnh đậu mùa,  

herpes, zona, sởi sẽ nặng lên nếu xử dụng corticoides) và ký sinh trùng (nấm).  

Các tai biến trên rất khó điều trị do tùy theo  độ trầm trọng và thời gian xử dụng thuốc.  

Tùy trường hợp có thể ngưng thuốc, Những đối tượng bị nghiện thuốc kèm cần điều trị  

thay thế cần phải theo dỏi đôi lúc cần phải tăng liều. Trên thực tế cần theo dỏi tại bệnh  

viện.  

1.2. Tai biến chậm   

- Lắng đọng tổ chức mở và rối loạn da- cơ:  

Lắng đọng mở (100 mg cortisol/ ngày trong 2 tuần) dạng Cushing với quá tải mở ở vùng  

mặt, cổ và thân thường kèm rối loạn ở da như da mỏng, ban xuất huyết, vết răn da, sẹo  

giả hình sao, chậm kết sẹo, rậm lông, đặc biệt khi dùng ACTH tổng hợp kéo dài.  

Mụn trứng cá thường gặp ở trẻ vị thành niên, phối hợp với bệnh lý cơ do corticoide  ưu  

thế ở gốc chi, dự báo cho suy sinh dục chức năng thường ghi nhân ở các dẩn chất của  

fluoré.  

-   Rối loạn xương:   

Biểu  hiện  bởi  sự  mất  khoáng  chất  do  trơ  tân  sinh  xương  gây  xẹp  cột  sống  và  gảy  

xương dài nhất là khi dùng liều cao và kéo dài. Có thể dự phòng chứng này bằng cách  

dùng phối hợp 25 OH Vitamine D Và cách phối hợp điều tri fluorure de Na và 25 OH  

vitamine D và calcium có hiệu quả  ở người lớn.Hoại tử xương vô trùng do corticoide  

thường gặp ở đầu xương đùi với nhiều ổ, cần nghi ngờ biến chứng này trước một đau  

khớp không giải thích được.  

- Chứng chậm phát triển ở trẻ em là biến chứng đáng lo ngại, có thể xảy ra ngay cả liều  

thấp  

 Bệnh về cơ.  

-   Hiện tượng giử muối:   

Tăng cân, phù, tăng huyết áp vì thế cần có chế độ hạn chế muối.  

- Rối loạn về mắt:  Đục thủy tinh thể sau và tăng nhản áp (khuynh hướng  ưu trương,  

lắng đọng MPS trên thủy tinh thể).  

- Rối loạn nội tiết và chuyển hóa: Cường insulin, kháng insulin, mất kali, giảm kali kiềm  

hóa, bộc phát đái tháo đường tiềm tàng hoặc làm nặng đái tháo đường có sẳn. - Suy  

nhược sinh dục (nam), rối loạn kinh nguyệt (nữ). Giảm TSH và T3  

- Tăng bạch cầu đa nhân (ngay khi không có nhiểm trùng), giảm bạch cầu ái toan.  

- Tăng đông máu.  

- Viêm tụy cấp, gan nhiễm mỡ.  

                                                     

+ Dạng corticoid bôi tại chổ có thể gây chứng teo biểu bì da, giảm nhiểm sắc tố, chứng  

giãn mao mạch, mụn trứng cá, viêm nang lông.  

2. Tai biến do ngưng thuốc   

2.1. Hiện tượng dội   

Biểu hiện bằng sự tái xuất hiện triệu chứng của bệnh chính gây nên. Đây là do giảm  

liều nhanh, cần phân biệt với một đợt tiến triển của bệnh ngay khi đang điều trị  

2.2. Suy vỏ thượng thận   

Thường thấy khi dùng liệu pháp corticoide trực tiếp liên quan đến tác dụng hảm trục Đồi  

- Yên- Thượng thận do corticoide. Nhất là khi xử dụng liều cao kéo dài, liều cao hơn liều  

sinh lý.  

 Suy thượng thận dể bị mẫn cảm khi có stress nhiểm trùng, chấn thương, phẩu thuật,  

biến chứng cấp, ngừng thuốc đột ngột. Vì thế để dự phòng cần phải giảm liều dần, chủ  

yếu ngang mức sinh lý và nhất là theo dõi trục Đồi - Yên - Thượng thận và điều trị hệ  

thống khi có stress với cortisone hoặc hydrocortisone liều gấp 2 - lần so với liều hàng  

ngày.  

2.3. Hội chứng cai (syndrome de sevrage)   

Cần phải theo dõi trước một trường hợp suy nhược xuất hiện khi giảm liều thuốc nhưng  

không đi kèm suy vỏ thượng thận, Nếu điều này không tương  ứng tác dụng trên tâm  

thần kinh của bệnh  nhân  đối với corticoide. Cần phải  để ý  đến  tình  trạng  đờ thượng  

thận (inertie surrénalienne)  

3. Tai biến do sử dụng tại chỗ   

+ Khi sử dụng tại chỗ (khớp, da..) cũng có thể gây tác dụng toàn thân nếu dùng thường  

xuyên và liều đáng kể và cũng có thể gây cường cortisol và trơ thượng thận.  

+ Có thể gây nhiễm trùng tại chỗ (hoặc nhiễm trùng trong khớp), teo hoặc hoại tử tổ  

chức dưới da (nhất là khi chích nông), phản ứng viêm tại chỗ khi xử dụng các dạng tinh  

thể huyền trọc (khớp, tủy).  

4. Tương tác giữa glucocorticoide với các thuốc khác   

Tương tác giữa glucocorticoid với các thuốc khác
Amphotericin B		giảm kali
digitalis		nhiểm độc digitalis, giảm kali
GH		không hiệu quả
Lợi tiểu mất kali		giảm kali
Vacin từ virus		nhiểm trùng nặng
Ảnh hưởng glucocorticoid trên nồng độ các thuốc khác
Aspirin		giảm (tăng chuyển hóa, thanh thải)
Coumarin		giảm
Cyclophosphamide		tăng (ức chế chuyển hóa ở gan)
Cyclosporine		tăng (ức chế chuyển hóa tại gan)
Insulin		giảm
Isoniazide		giảm (tăng chuyển hóa, thanh thải)
Thuốc viên hạ đường máu		giảm
Ảnh hưởng của các thuốc trên nồng độ glucocorticoid huyết tương
Kháng acid	giảm (giảm hấp thu tại ruột)
Carbamazepine	giảm (do tăng hoạt động Cytochrome P-450)
Cholestyramine	giảm (do giảm hấp thu corticoid ở ruột)
Colestipol	giảm (do giảm hấp thu corticoid ở ruột)
Cyclosporine	tăng (do ức chế chuyển hóa gan)
Ephedrin	giảm (do tăng chuyển hóa)
Erythromycine	tăng (do giảm thải trừ)
Mitotane	giảm kèm tăng transcortin (nồng độ cortisol không đáng tin cậy)
Thuốc ngừa thai	tăng (do giảm thải trừ, giảm protein liên kết)
Phenolbarbital	giảm(do tăng hoạt động Cytochrome P-450)
Phenytoin	giảm (do tăng hoạt động Cytochrome P-450)
Rìfampin	giảm (do tăng hoạt động Cytochrome P-450)
Troleandomycin	tăng (do rối loạn thải trừ)

 Kết luận: Việc tôn trọng một số nguyên tắc liên quan đến chỉ định thuốc glucocorticoide, 

theo dỏi và ngưng xử dụng, báo trước các sự cố xảy ra, các biện pháp dự phòng và 

điều trị tai biến nhằm hạn chế các tai biến đáng tíếc xãy  đến cho người bệnh khi xử 

dụng liệu pháp glucocorticoide.