Mục tiêu
1.Trình bày cách khám lâm sàng và đề nghị một số xét nghiệm hay thăm dò thông thường để
xác định nguyên nhân đau bụng ở trẻ em
2.Kể một số nguyên nhân thường gặp của đau bụng ở trẻ em
3.Trình bày nguyên tắc xử trí đau bụng ở trẻ em
Đau bụng là một bệnh cảnh thường gặp ở trẻ em và là một trong những nguyên nhân hàng đầu
mà trẻ được đem đến các cơ sở y tế ( bệnh viện, trạm xá, hay phòng mạch của Bác sĩ). Ngoài
những nguyên nhân đau bụng do một số bệnh lý tại ruột thì không được quên rằng nguyên
nhân của nó có thể là do bệnh lý ngoài ống tiêu hóa, và mức độ của bệnh cũng như biểu hiệu
lâm sàng rất đa dạng.
Cần phân biệt đây là đau bụng cấp, đau bụng tái diễn, đau bụng nội khoa hay đau bụng ngoại
khoa
1.Thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng
1.1.Tình hình chung: Tuổi, giới,tiền sử bệnh tật ( bệnh nội hay điều trị ngoại)
1.2.Hỏi bệnh
1.2.1.Cơn đau
- Ngày, giờ đau, hoàn cảnh xuất hiện cơn đau, cách khởi phát: đột ngột hay từ từ
- Diễn tiến cơn đau: Liên tục hay từng cơn. Khoảng cách của các cơn đau
- Cường độ đau ( Thường được cường điệu do bố mẹ)
- Vị trí và hướng lan
1.2.1.Những triệu chứng tiêu hóa khác
- Nôn, buồn nôn
- Ỉa chảy, táo bón hay bí trung- đại tiện
1.2.2. Dấu hiệu ngoài ống tiêu hóa
- Dấu hiệu ở Tai mũi họng (TMH): Chảy mũi nước, nuốt khó, đau tai..
- Đường hô hấp: ho,khạc đàm
- Tiết niệu: đái khó, đái buốt,
1.3.Khám bụng
- Xác định vị trí đau, phản ứng thành bụng. Ở trẻ nhỏ phản ứng thành bụng rất giới hạn bởi vì
cơ thành bụng yếu
- Thăm trực tràng được thực hiện sau cùng để khám phá khối u, máu, hay làm tăng cơn đau
1.4. Khám lâm sàng khác
- Tình trạng tổng quát: Hội chứng nhiễm trùng kèm hay không run lạnh, nổi ban, da xanh tái,
0
sốt ( Thân nhiệt < 37 8)
- Tình trạng choáng: Hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, đổ mồ hôi, tay chân lạnh
- Tình trạng mất nước ( Khát nước, nếp véo da mất chậm, mắt trủng, trẻ kích thích hay li bì)
- Khám TMH, phổi, hạch, bộ phận sinh dục để phát hiện một vài dấu chứng bệnh lý
- Xác định về một vài nét đặc biệt trong đời sống của trẻ: Như quan hệ xã hội, rối loạn về giao
tiếp, hay trẻ bị đi học quá sớm.
1.5. Cận lâm sàng
- Chụp phim bụng (nằm và đứng): Tìm các dấu hiệu liềm hơi dưới cơ hoành, mức hơi nước ở
ruột hay dịch tự do trong ổ bụng..
- CTM, điện giải đồ, C reactive protêin
- Siêu âm bụng : có thể phát hiện dấu hiệu viêm hạch mạc treo, búi lồng, hay hình ảnh ruột
thừa viêm hay dịch tự do hay khu trú trong ổ bụng hay hình ảnh giun ở đường mật, đường
tụy..
- Nếu cần thiết có thể thử nước tiểu ( tế bào, sinh hóa hay cặn lắng), nội soi ổ bụng, chụp
đường tiểu có chuẩn bị (UIV)
2. Phân loại
2.1. Đau bụng cấp ở trẻ em
Đau bụng cấp là cơn đau bụng xảy ra một cách đột ngột, đau từng cơn, kèm theo những triệu
chứng như đề kháng hay phản ứng thành bụng. Tình trạng thường gặp ở trẻ em làm bố mẹ rất
lo lắng. Bệnh gặp ở bất cứ lứa tuổi nào, có thể lúc trẻ được 2-3 tháng tuổi hay ở trẻ 13-14
tuổi. Nguyên nhân rất đa dạng và đôi lúc chẩn đoán gặp nhiều khó khăn
2.1.1.Nguyên nhân
- Cấp cứu ngoại khoa
+ Viêm ruột thừa
+ Lồng ruột
+ Thoát vị nghẽn
+ Viêm phúc mạc tiên phát
+ Xoắn ruột do xoay ruột dở dang, thủng tạng rỗng, chấn thương vùng bụng
- Không có chỉ định ngoại khoa cấp cứu
Khi chẩn đoán ban đầu không phải là một cấp cứu ngoại khoa, thì cần làm những thăm dò
khác đặc biệt là siêu âm chẩn đoán, transaminase, cấy máu, ngoáy họng tìm vi khuẩn. Hướng
chẩn đoán vẫn phụ thuộc vào dấu hiệu lâm sàng.
+ Viêm phổi, viêm mủ màng tim và viêm cơ tim
+ Nhiễm trùng đường tiểu, sỏi tiết niệu, thận ứ nước
+ Viêm dạ dày ruột cấp,viêm gan siêu vi, sỏi mật, viêm túi mật, viêm tụy, nhiễm giun đũa,
giun móc, viêm loét dạ dày.
+ Xuất huyết dạng thấp ( Purpura rheumatoid)
+ Hội chứng tăng urê máu huyết tán
2.1.2. Những yếu tố có giá trị để chẩn đoán
- Sẹo ở bụng: Hãy nghỉ đến biến chứng ngoại khoa sau mỗ
- Nếu trẻ có những ngày sống ở vùng dịch tễ, cần nghỉ đến một số bệnh như sốt rét, amip,
nhiễm ký sinh trùng đường ruột
- Trẻ bú mẹ cần nghỉ đến lồng ruột, xoắn ruột, nghẽn thoát vị.
Ở trẻ gái, nếu cơn đau khu trú ở vùng hạ vị, thì cần nghỉ đến xoắn buồng trứng, viêm phần
phụ, hay ở trẻ thiếu niên cần nghỉ đến tắc kinh thứ phát, biến chứng của có thai , trong những
trường hợp này cần làm siêu âm bụng.
Đứng trước một trường hợp đau bụng cấp, có 2 điểm cần để ý:
- Xác định tình trạng nặng của bệnh nhân
- Nhớ rằng một trường hợp đau bụng cấp tính ngoại khoa vẫn phải nghỉ một tình huống nội
khoa khi cần thiết.
Nếu không tìm ra vấn đề gì, thì viêm hạch mạc treo đặc biệt do Yersinia hay bệnh cảnh Virus
loại tăng bạch cầu đơn nhân nhất là ở bệnh nhân có triệu chứng nhiễm đường hô hấp trên với
nhiều hạch lớn và lách lớn cần phải chú ý. Đứng trước những trường hợp này, cần theo dõi sát
về phương diện lâm sàng vài ngày sau đó để có thái độ xử trí kịp thời ( nhất là những bệnh
cảnh ngoại khoa cấp tính)
2.2. Đau bụng tái diễn
Đau bụng tái diễn được định nghĩa là những cơn đau lập lại ít nhất 3 đợt trong vòng 3 tháng
trước đó. Tần suất mắc bệnh vào khoảng 10% trẻ từ 3-15 tuổi, hiếm khi gặp ơ trẻ < 4 tuổi,
thường gặp nhất ở lứa tuổi 8-10 và trẻ gái tuổi dậy thì; trẻ gái chiếm đa số. Nguyên nhân đau
bụng tái diễn có thể gồm 3 nhóm: thực thể, chức năng hay có nguồn gốc tâm lý. Nhiều
nguyên nhân có thể xuất hiện trên một bệnh nhân. Thường có mối liên quan giữa thực thể hay
chức năng, đặc tính về nhân cách hay cảm xúc cũng như thói quen trong cuộc sống. Ở các
nước đang phát triển, đau bụng tái diễn có nguồn gốc tâm căn chiếm khoảng 80-90% bệnh
nhân, do thực thể hay chức năng chiếm khoảng 5-10%
2.2.1.Nguyên nhân
Bằng chứng để xác định nguyên nhân thực thể khá giới hạn. Đặc biệt cần phải chú ý đến
những yếu tố tâm sinh lý.
- Đau bụng tái diễn kèm theo những triệu chứng khác:
+ Triệu chứng gan- mật (Đau vùng hạ sườn phải): Bệnh lý đường mật ( Viêm đường mật)
+ Đau ở vùng hạ sườn trái , có hướng lan ra xương bả vai: Bệnh cảnh của tụy ( Viêm tụy, u
giả nang tụy, tăng lipid máu typ1)
+ Nôn mửa có thể kèm theo nôn ra máu và đau bụng sau bữa ăn, nghỉ đến nguyên nhân ở
đường tiêu hóa trên: trào ngược dạ dày- thực quản, loét dạ dày thực quản. Một trong những
nguyên nhân quan trong của cơn đau bụng tái diễn ở trẻ em là do Helicobacter pylori.Chẩn
đoán gián biệt quan trọng là bệnh lý trên cơ hoành, nhất là viêm màng ngoài tim
- Ỉa chảy tái diễn, thỉnh thoảng có máu, tổng trạng giảm kèm theo hội chứng viêm: Hướng
chẩn đoán đến một tình trạng bệnh lý ở đường tiêu hóa thấp: Bệnh Crohn, viêm đại tràng chảy
máu (chẩn đoán xác định cần phải có những thăm dò chức năng khác như soi trực tràng, chụp
đại tràng với baryt hay chụp ruột non với thuốc cán quang), bất dung nạp protein sữa bò, viêm
đại tràng do vi khuẩn hay ký sinh trùng..
+ Tuy nhiên một số trường hợp ngoại khoa đã biết rõ như bệnh lý của túi thừa Meckel ( xuất
huyết tái diễn, thiếu máu thiếu sắt) rất khó chẩn đoán với các kỹ thuật thăm dò cổ điển như
chụp khung đại tràng mà chỉ xác định được nhờ chụp nhắp nháy ( Scintigraphie); ruột đôi hay
nang mạc treo
+ Bệnh lý ở đường tiết niệu sinh dục nếu kèm theo các triệu chứng như như đái khó, đái ra
máu, đau vùng hạ vị hay vùng hông. Có thể là bệnh cảnh của nhiễm trùng đường tiểu, dị tật
đường tiểu hay sỏi tiết niệu; hay bệnh lý của buồng trứng hay phần phụ ở trẻ tiền dậy thì
+ Hội chứng viêm
+ Dấu chứng thần kinh như nhức đầu, nôn mửa, kèm theo những dấu cứng thần kinh bất
thường khác cần nghỉ đến tăng áp lực nội sọ, hay migraine hay động kinh thể bụng
+ Bệnh lý về chuyển hóa như hạ đường máu, porphyries,
- Đau bụng tái diễn đơn độc:
Vị trí cơn đau rất quan trọng để xác định nguyên nhân đau.
+ Đau vùng hạ sườn : nghỉ đến nguyên nhân gan mật
+ Đau vùng thượng vị : bệnh lý ở thực quản, trung thất, hay dạ dày
+ Đau vùng quanh rốn : Bệnh lý ở khung đại tràng, ruột non hay rể thần kinh
+ Đau vùng hạ sườn trái: Bệnh lý ở tụy hay sỏi tiết niệu, hay cũng có thể là đau do táo bón
+ Đau vùng hạ vị: Bệnh lý ở đường tiểu hay phụ khoa ( trẻ gái), Cần phải thăm trực tràng.
2.2.2.Xét nghiệm
- Công thức máu, VS. transaminase, amylase máu, xét nghiệm phân tìm ký sinh trùng, hồng
cầu và tế bào ), siêu âm bụng
- Thăm dò khác : chụp khung đại tràng, chụp dạ dày với baryt, UIV. Chụp cắt lớp vùng quanh
rốn ( tất cả những đau bụng quanh rốn cần xác định nguyên nhân thực thể).
- Đánh giá về nhân cách của trẻ và tìm hiểu những mối quan hệ của trẻ đối với gia đình và trẻ
đối với môi trường xung quanh
3.Xử trí:
- Xử trí nguyên nhân. Tùy thuộc nguyên nhân có một thái độ xử trí khác nhau. Cần chú ý
những trường hợp đau bụng cấp có nguyên nhân từ ngoại khoa như viêm ruột thừa hay lồng
ruột để chẩn đoán chính xác và sớm hầu có thái độ điều trị kịp thời.
- Thuốc: Rất thận trọng khi dùng thuốc giảm đau, giảm nhu động ruột khi chưa xác định
nguyên nhân
- Cần vỗ về an ủi trẻ, và động viên bố mẹ, tránh tạo sự lo lắng hay kích thích cho bố mẹ trẻ
khi không cần thiết.
.jpg)
Post a Comment