Những nghiên cứu mới nhất cho trẻ mắc bệnh tự kỷ (Autistic Spectrum Disorders)

Vào ngày 5/6/2013, hội thảo quốc tế 2013 về bệnh tự kỷ (ASD) của một tổ chức phi chính phủ “ICare4Autism” (tại trang chủ Autism Conference - Center for Autism Research & Education - ICare4autism.org hoặc trang youtube Icare4autism - Autism Research, Education and Awareness - YouTube) đã mở ra những cánh cửa mới rất lạc quan cho những trẻ em mắc chứng bệnh nan y này!
ASD hiểu đơn giản là một căn bệnh ảnh hưởng đến sự phát triển bình thường của não, khiến cho bệnh nhân không có khả năng giao tiếp theo tiêu chuẩn “bình thường” của xã hội, và có những hành động bị hạn chế, hoặc lập lại liên tục. Tỷ lệ trẻ mắc bệnh ASD ở nam giới cao hơn gấp 4 lần so với ở nữ giới. Lý do mà bệnh này được gọi là “spectrum disorder” vì nó không gây ra bởi một nhân tố nhất định, và cũng không có những triệu chứng/biểu hiện bệnh giống nhau giữa các bệnh nhân, ví dụ như có bé thì rất thông minh nhưng tự kỷ, có bé thì bị thiểu năng, có bé rất hiếu động nhưng cũng có bé rất thụ động, có bé rất nhạy cảm với nhiều thứ và cũng có bé gần như không có cảm giác gì với nhiều thứ, v…v.... Nói một cách khác thì nguyên nhân và triệu chứng của ASD giống như một dải cầu vồng nhiều màu sắc vậy, không màu nào giống màu nào. Cũng chính vì thế mà ASD được gọi là một bệnh “dị truyền” (heterogenetic) vì nó gây ra bởi nhiều loại gen khác nhau. Và do đó, việc chữa trị ASD cần phải được gọt dũa cho phù hợp với từng bệnh nhân một, không ai giống ai. Nên nếu con em của bạn không có phản ứng tốt với một cách chữa trị này, thì vẫn còn rất nhiều giải pháp khác đang chờ bạn thử đấy! Đừng vội bỏ cuộc nhé!

Trong cuộc hội thảo này, các nhà nghiên cứu hàng đầu trên thế giới về ASD đã có dịp chia sẻ những nghiên cứu, kinh nghiệm, và một số thành công nhất định của họ trong việc tìm hiểu những nguyên nhân dẫn đến ASD và công cuộc chữa trị trẻ em với ASD. Sau đây là những chiến lược mà các bậc cha mẹ của các bé với ASD nên biết, đó là:

1. Tuy trẻ em với ASD có nhiều hạn chế, nhưng các bé vẫn có khả năng làm được nhiều thứ! Và chúng ta cần tập trung mạnh hơn vào điều bé “có thể làm” hơn là điều bé “không thể làm!” Đừng cố gắng “sửa chữa” bé mà hãy tìm cách hiểu bé, và giúp bé phát huy thế mạnh của mình, biến những thứ bé quan tâm trở thành những kỹ năng của riêng bé!

2. Tuy rằng bạn không thể thay đổi gen di truyền của bé, nhưng có rất nhiều thứ khác bạn có thể thay đổi và giúp bé tốt hơn, trong đó, cách hiệu quả nhất đó là qua lối sống và dinh dưỡng. Nếu bạn có thể cho bé một chế độ dinh dưỡng đầy đủ chất, trong môi trường lành mạnh, hạnh phúc, hoàn toàn thư giãn, không bị tổn thương về thể lý cũng như tâm lý, thì khả năng phát triển theo chiều hướng tích cực của bé sẽ là rất cao!

3. Việc vaccine cho bé là điều cần thiết. Gỉa thuyết rằng các bé bị ASD do lượng thủy ngân (mercury) có trong chất bảo quản của vaccine là hoàn toàn không có cơ sở và không chính xác. Chính vì thế, sự hiểu biết đúng đắn của các bậc cha mẹ trong việc điều trị và nuôi nấng con cái là điều rất quan trọng, và là một nhân tố quyết định ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ em.

4. Tình yêu, sự kiên nhẫn, và thấu hiểu/đồng cảm với thế giới của bé là những yếu tố không thể thiếu trong suốt quá trình điều trị!

Một trong những phát hiện mới nhất bởi bác sỹ/tiến sỹ Gary Steinman tại trường Y Khoa Touro, New York, USA, đó là đa phần các trẻ mắc chứng bệnh ASD có lượng hóc môn tăng trưởng IGF (Insulin-like Growth Factor) thấp hơn so với các trẻ em không mắc chứng bệnh này. Và hóc môn này thì lại có rất nhiều trong sữa mẹ. Chính vì thế các trẻ em được bú sữa mẹ càng nhiều và lâu dài thì khả năng bị ASD lại càng thấp hơn so với trẻ bú sữa bình. Nên các bà mẹ chịu khó một tí nhé! Ngoài ra, rất nhiều nghiên cứu trước đó cũng đã khẳng định vai trò quan trọng của người mẹ trong việc giảm thiểu nguy cơ ASD cho bé trong giai đoạn thụ thai. Khi người mẹ đang mang thai, bất kỳ yếu tố nào gây căng thẳng (các thảm họa tự nhiên, những rắc rối trong mối quan hệ cá nhân, lo lắng về tài chính, v…v…) đều tăng khả năng dẫn đến ASD của bé.

Ảnh: diabetes.niddk.nih.gov

Bên cạnh đó, dựa trên những thành quả nghiên cứu của mình về ASD, bác sỹ/tiến sỹ Gary Steinman đã đưa ra một công thức để xác định khả năng bị ASD của trẻ sơ sinh dựa trên 3 yếu tố: hóc môn tăng trưởng - IGF, kháng thể của myelin - anti-MBP (Anti-Myelin Basic Protein), và chất dẫn truyền xung thần kinh serotonin. Theo nghiên cứu của ông, nếu công thức tính này có kết quả bằng 0 thì có nghĩa rằng trẻ sơ sinh không bị ASD. Điều này là rất quan trọng vì nó sẽ giúp phát hiện chứng ASD ở trẻ ngay khi vừa sinh ra, và do đó khả năng chữa trị sẽ càng hiệu quả hơn khi được bắt đầu sớm hơn. Một trong những cách chữa trị ông đưa ra đó là tiêm hóc môn tăng trưởng IGF cho trẻ sơ sinh hoặc dùng tế bào gốc để giảm bệnh cho trẻ sinh ra với ASD.

Không kém phần “nóng bỏng,” hiện tượng “viêm” (inflammation) gây ra bởi hệ thống miễn dịch (immune system) của cơ thể - tìm thấy lần đầu tiên trong tế bào não của bệnh nhân ASD vào năm 2004 bởi tiến sỹ về thần kinh học Carlos A. Pardo tại đại học Y Khoa John Hopkins, Maryland, USA - đã dấy lên một hy vọng mới cho việc chữa trị ASD. Hiện tại, phòng nghiên cứu của ông đang tập trung thử nghiệm “minocycline,” một loại thuốc kháng sinh có khả năng điều hòa miễn dịch để giảm thiểu quá trình suy thoái của não cho bệnh nhân ASD.

Một phương pháp chữa trị khác rất thú vị (đang trong giai đoạn thử nghiệm) cũng dựa trên giả thuyết ASD là một rối loạn của hệ thống miễn dịch này đến từ phòng nghiên cứu của bác sỹ Eric Hollander, giám đốc chương trình nghiên cứu và chữa trị ASD tại trường Y Khoa Albert Einstein, New York, USA. Kết quả nghiên cứu của ông dựa trên quan sát rằng những gia đình có lịch sử bệnh lý về các bệnh tự miễn dịch (autoimmune disorders) thì trẻ em sinh ra trong gia đình đó cũng sẽ có khả năng bị ASD cao hơn, và rằng trẻ em với chứng ASD khi bị sốt nóng hoặc khi bị sốt dị ứng thì gần với “bình thường” hơn. Qua đó, ông đã nghĩ ra cách điều trị bằng cách “đánh lừa” hệ thống miễn dịch bằng cách cho bệnh nhân ASD uống viên con nhộng có chứa 2500 trứng của con sâu roi (Trichuris Suis Ova – TSO) mỗi 2 tuần. Đến tuần thứ 12 thì một số bệnh nhân tham gia cuộc chữa trị thử nghiệm của ông đã hoàn toàn lành mạnh. Phòng nghiên cứu của ông còn tập trung thử nghiệm một số phương pháp chữa trị khác vì ông tin rằng mỗi bệnh nhân ASD cần được chẩn đoán và chữa trị khác nhau dựa trên nguyên nhân khác nhau để có được hiệu quả cao nhất!

Ngoài những phương pháp chữa trị dựa trên thuốc (medication approach), còn có những phương pháp chữa trị dựa trên cách cư xử (behavioral approach) và giáo dục (educational approach). Một ví dụ về cách chữa trị dựa trên cư xử là của bác sỹ/tiến sỹ Aleksandra Djukic, chuyên ngành về thần kinh học dành cho hội chứng Rett (Rett’s Syndrome) tại trường Y Khoa Albert Einstein, New York, USA. Bà nhận thấy rằng 100% trẻ em với hội chứng Rett (ASD) có cái nhìn rất mạnh, tập trung. Nghiên cứu của bà đã tìm ra rằng trẻ em với hội chứng Rett còn có khả năng dõi mắt nhìn theo những gì mà bé quan tâm, có khả năng phân biệt các dấu hiệu/kích thích khác nhau và “thích” những gì liên quan đến con người hơn là những vật vô tri giác, có khả năng “nhớ” những kích thích thị giác, và có khả năng hiểu những ngôn ngữ giao tiếp đơn giản. Dựa trên đó, bà đã sáng chế ra những thiết bị (cả phần cứng lẫn phần mềm) có tính biểu họa cao, giúp cho trẻ em có thể giao tiếp và điều khiển những vật dụng đơn giản thông qua ánh mắt nhìn.

Phương pháp chữa trị dựa trên phương thức giáo dục rất ấn tượng được chọn để kết thúc cuộc hội thảo là của bác sỹ tâm lý học Daniel Orlievsky, giám đốc viện Phục Hồi Chức Năng Qua Kỹ Năng Viết tại bệnh viện Tâm Thần cho Trẻ Em tại Buenos Aires, Argentina. Theo quan niệm thông thường, người ta cho rằng ngôn ngữ viết đến sau ngôn ngữ nói, chính vì thế, các trẻ em bị rối loạn phát triển thường không được dạy viết vì ngay cả nói các bé còn không làm được mà! Tuy nhiên, viện nghiên cứu của ông đã hoàn toàn thành công trong việc dạy viết cho trẻ em với ASD, và điều kỳ diệu nhất là khi trẻ với ASD bắt đầu viết được thì những biểu hiện gắn liền với chứng ASD cũng dần dần biến mất. Các bé không những có khả năng giao tiếp qua bàn phím, mà còn có thể bắt đầu phát âm được những từ đơn giản. Điều này phù hợp với giả thuyết rằng cấu tạo của não sẽ tự động được tổ chức lại khi con người ta dần học được một chức năng nào đó, và từ đó cho thấy ngôn ngữ hoàn toàn có khả năng tạo ra và định hình cách cư xử ở trẻ em với ASD.

Tổ chức ICare4Autism (Tôi Quan Tâm đến Autism) được thành lập bởi tiến sỹ Joshua Weinstein, với một mục đích duy nhất là thúc đẩy sự cộng tác của các nhà khoa học trên toàn thế giới cùng nhau tìm ra những giải pháp tốt nhất cho việc chữa trị trẻ em với chứng bệnh rối loạn phát triển não ASD này. Trung tâm nghiên cứu và giáo dục của hội sẽ được thành lập tại Jerusalem, Israel trong thời gian tới, và cũng sẽ là trung tâm nghiên cứu và giáo dục về ASD đầu tiên trên toàn thế giới. Điều này trước hết sẽ là một chỗ dựa thật tuyệt vời và là nơi chắp cánh cho hy vọng của những trẻ em với ASD, cũng như cha mẹ của các bé!

Và sau đây xin chia sẻ với các bạn một đoạn phim ngắn về trẻ ASD nhé! 
                                                            Nguyễn Thị Thanh Minh (bacsinoitru.vn)

Cẩn trọng khi dùng thuốc tránh thai hàng ngày

Nhiều người tin rằng uống thuốc tránh thai hàng ngày là một trong những biện pháp ngừa thai an toàn, đơn giản và tiện dụng nhất. Chính vì thế, họ sử dụng một cách vô tội vạ, dẫn đến những hệ lụy đáng tiếc đến sức khỏe.
Theo TS. DS Nguyễn Hoàng Anh - Trung tâm Quốc gia về thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc cho biết : hoạt chất Drosprirenone có trong thuốc tránh thai Yas và Yasmin là thành phần có tỉ lệ gây biến cố tim mạch cao nhất. Một người phụ nữ nếu sử dụng thuốc tránh thai có thành phần Drospirenone sẽ có nguy cơ mắc các bệnh huyết khối cao hơn gấp 3 lần so với người bình thường.

Hiện nay thị trường có 3 loại thuốc tránh thai gồm:

- Thuốc tranh thai khẩn cấp ( được dùng để ngừa thai sau khi quan hệ tình dục mà không được bảo vệ)

- Thuốc tránh thai chỉ chứa progestin thích hợp cho phụ nữ vừa sinh con

- Thuốc tránh thai tổng hợp: đây là thuốc tránh thai được dùng phổ biến nhất. Mỗi hộp có 21 hoặc 28 viên, chứa loại hormone progesterone và estogen giúp chị em duy trì lượng hormene cần thiết trong cơ thể để trứng không rụng. Ngoài ra loại thuốc này còn làm mỏng niêm mạc tử cung để trứng có thụ tinh cũng không làm tổ được. Thêm nữa, thuốc còn làm đặc chất dịch nút cổ tử cung để chống tinh trùng đi qua và làm giảm sự di chuyển của tinh trùng trong ống dẫn trứng.

Theo quy định của Bộ Y tế, tất cả các loại thuốc có chứa hormone thuộc diện phải kê đơn. Nhưng vì an toàn và phục vụ trong việc KHHGD, thuốc tránh thai vẫn được bán mà không cần kê đơn. Tuy nhiên phần lớn những người đã sử dụng thuốc tránh thai hàng ngày đều không đọc và làm theo hết hướng dẫn có trong hộp thuốc.

Bà Lưu Thị Hồng - Phó Vụ trưởng Vụ chăm sóc bà mẹ trẻ em ( Bộ Y tế ) cho biết: Không phải ai cũng có thể sử dụng thuốc tránh thai tổng hợp hàng ngày. Đối với những bệnh có tiền sử bị tăng huyết áp, bệnh tim mạch, huyết khối tắc mạch, ra huyết âm đạo chưa rõ nguyên nhân, có khối u sinh dục như u xơ tử cung, u nang buồng trứng, ung thư cổ tử cung không dùng được thuốc tránh thai tổng hợp làm biện pháp tránh thai. Đối với người bình thường, tốt nhất trước khi sử dụng hãy tham khảo ý kiến bác sỹ chuyên khoa KHHGD hoặc bác sỹ sản khoa. Để dễ nhớ, bạn nên uống vào một giờ nhất định.

Một số chuyên gia khuyên bạn nên dừng uống thuốc tránh thai 2 - 3 tháng trước khi quyết định thụ thai bởi vì cũng như tác dụng ngăn ngừa sự rụng trứng, thuốc tránh thai dạng viên gây ra sự thay đổi trong tử cung của bạn. Các chuyên gia tin rằng nếu bạn có thai trở lại sau khi bạn ngừng thuốc, bào thai sẽ khó bám chắc vào dạ con. Điều này có nghĩa bạn dễ có nguy cơ sảy thai. Vậy nên hãy chờ tới khi dạ con hồi phục lại theo nhịp sinh học vốn có chứ không phải do tác động của thuốc thì hãy thụ thai.

Nguồn: bacsinoitru.vn

Phác đồ chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng cho trẻ tự kỷ

Tự kỷ là một dạng bệnh trong nhóm rối loạn phát triển lan tỏa, ảnh hưởng đến nhiều mặt của sự phát triển, đặc biệt kỹ năng giao tiếp và quan hệ xã hội
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Tự kỷ là một dạng bệnh trong nhóm Rối loạn phát triển lan tỏa, ảnh hưởng đến nhiều mặt của sự phát triển nhưng ảnh hưởng nhiều nhất đến kỹ năng giao tiếp và quan hệ xã hội

1.2. Tỷ lệ mắc
- Trên thế giới: 1/110 trẻ sơ sinh sống

- Việt nam: Chưa có số liệu về tỷ lệ mắc. Nghiên cứu sàng lọc từ kỷ ở trẻ 18-24 tháng tuổi tại Thái bình (N.T.H Giang Và T.T.T. Hà, 2011) cho thấy tỷ lệ mắc tự kỷ là 4,6/ 1000 trẻ sơ sinh sống.

- Tỷ lệ trẻ mắc tự kỷ theo giới tính: Nam/ Nữ = 4,3/ 1

2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Các công việc chẩn đoán
2.1.1. Hỏi bệnh
- Hỏi tiền sử mang thai của mẹ

- Tiền sử bênh tật của trẻ sau sinh

- Quá trình phát triển của trẻ

2.1.2. Khám lâm sàng
- Khám toàn thân và hệ thần kinh

- Đánh giá trực tiếp trẻ bằng các test Denver, ASQ, DSM – IV, CARS

2.1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng
- Cộng hưởng từ sọ não, chụp cắt lớp vi tính sọ não

- Điện não đồ

- Nhiễm sắc thể

- Calci toàn phần và ion

- Đo thính lực

2.2. Chẩn đoán xác định 
Theo tiêu chuẩn của cuốn Sổ tay Thống kê Chẩn đoán các Rối loạn Tâm thần ( DSM-IV)
Tiêu chuẩn 1: Có ít nhất 6 dấu hiệu từ các mục (1), (2), (3) dưới đây, trong đó ít nhất có 2 dấu hiệu từ mục (1); 1 dấu hiệu từ mục (2) và 1 dấu hiệu từ mục (3).

(1) Khiếm khuyết về chất lượng quan hệ xã hội: có ít nhất 2 dấu hiệu
a. Khiếm khuyết sử dụng hành vi không lời
- Không giao tiếp bằng mắt khi được gọi tên
- Không chỉ tay vào vật mà trẻ thích
- Không kéo tay người khác để đưa ra yêu cầu
- Không biết xòe tay ra xin/ khoanh tay ạ để xin
- Không biết lắc đầu khi phản đối/ gật đầu khi đồng tình
- Không biểu hiện nét mặt khi đồng ý/ không đống ý
- Không chào hỏi bằng điệu bộ (vẫy tay, giơ tay)

Trẻ không nhìn vào mắt người khác khi giao tiếp (ảnh minh họa, nguồn: internet)

b. Kém phát triển mối quan hệ bạn hữu tương ứng với lứa tuổi
- Không chơi khi có trẻ khác rủ
- Không chủ động rủ trẻ khác chơi
- Không chơi cùng một nhóm trẻ
- Không biết tuân theo luật chơi

Trẻ chỉ thích chơi tha thẩn một mình (ảnh minh họa, nguồn: internet)

c. Thiếu chia sẻ quan tâm thích thú
- Không biết khoe khi được cho một đồ vật/đồ ăn
- Không biết khoe đồ vật mà trẻ thích
- Không biểu hiện nét mặt thể hiện thích thú khi được cho

d. Thiếu quan hệ xã hội hoặc thể hiện tình cảm
- Không thể hiện vui khi bố mẹ về
- Không âu yếm với bố mẹ
- Không nhận biết sự có mặt của người khác
- Không quay đầu lại khi được gọi tên
- Không thể hiện vui buồn
- Tình cảm bất thường khi không đồng ý

(2) Khiếm khuyết chất lượng giao tiếp: có ít nhất 1 dấu hiệu
a. Chậm/ không phát triển về kỹ năng nói so với tuổi.

b. Nếu trẻ nói được thì có khiếm khuyết về khởi xướng và duy trì hội thoại.
- Không tự gọi đối tượng giao tiếp
- Không tự thể hiện nội dung giao tiếp
- Không duy trì hội thoại bằng lời
- Không biết nhận xét/ bình luận
- Không biết đặt câu hỏi

c. Sử dụng ngôn ngữ trùng lặp, rập khuôn hoặc ngôn ngữ lập dị.
- Phát ra một chuỗi âm thanh khác thường
- Phát ra một số từ lặp lại
- Nói một câu cho mọi tình huống
- Nhại lại lời nói của người khác nghe thấy trong quá khứ
- Nhại lại lời nói của người khác khi vừa nghe thấy

d. Thiếu kỹ năng chơi đa dạng, giả vờ, bắt chước mang tính xã hội phù hợp với tuổi.
- Không biết chơi với đồ chơi
- Chơi với đồ chơi bất thường ( mút, ngửi, liếm, nhìn)
- Ném, gặm, đập đồ chơi
- Không biết chơi giả vờ
- Không biết bắt chước hành động
- Không biết bắt chước âm thanh

(3) Mối quan tâm gò bó, định hình, trùng lặp và hành vi bất thường: Có ít nhất 1 dấu hiệu
a. Bận tâm bao trùm, thích thú mang tính định hình bất thường cả về cường độ và độ tập trung
- Thích một loại đồ chơi/ đồ vật
- Thích mùi vị
- Thích sờ vào bề mặt

b. Bị cuốn hút không cưỡng lại được bằng các cử động, nghi thức
- Quá thích hoạt động với đồ chơi/ đồ vật
- Quá thích hoạt động với đồ dùng trong nhà
- Quá thích quay bánh ô tô/ xe đạp/ đồ vật
- Quá thích nhìn tay

c. Cử động chân tay lặp lại hoặc rập khuôn
- Quá thích đu đưa thân mình, chân tay
- Quá thích đi nhón chân
- Quá thích vê xoắn, vặn tay, đập tay

d. Bận tâm dai dẳng với những chi tiết của vật
- “Nghiên cứu” đồ vật/ đồ chơi
- Quá thích chơi/ nhìn một phần nào đó của đồ vật

Tiêu chuẩn 2: Chậm hoặc có rối loạn ở 1 trong các lĩnh vực sau trước 3 tuổi:

1. Quan hệ xã hội

2. Ngôn ngữ sử dụng trong giao tiếp xã hội

3. Chơi mang tính biểu tượng hoặc tưởng tượng

2.3. Chẩn đoán mức độ: Theo Thang cho điểm tự kỷ ở trẻ em (CARS)

Thang cho điểm tự kỷ ở trẻ em gồm mười lăm lĩnh vực: Quan hệ với mọi người; bắt chước; đáp ứng tình cảm; động tác cơ thể; sử dụng đồ vật; thích nghi với sự thay đổi; phản ứng thị giác; phản ứng thính giác; phản ứng qua vị giác và khứu giác; sự sợ hãi hoặc hồi hộp; giao tiếp bằng lời; giao tiếp không lời; mức độ hoạt động; chức năng trí tuệ; và ấn tượng chung của người đánh giá.

Mỗi lĩnh vực được cho điểm từ 1 đến 4 điểm theo mức độ đánh giá từ nhẹ đến nặng. Mức độ tự kỷ được tính theo tổng số điểm của mười lăm lĩnh vực nói trên:
- Từ 15 đến 30 điểm: Không tự kỷ.
- Từ 31 đến 36 điểm: Tự kỷ nhẹ và vừa.
- Từ 37 đến 60 điểm: Tự kỷ nặng.

2.4. Chẩn đoán phân biệt
- Chậm phát triển tinh thần

- Tăng động giảm chú ý

- Khiếm thính

2.5. Chẩn đoán nguyên nhân: Có 3 nhóm nghuyên nhân

2.5.1. Tổn thương não
- Các tế bào xơ của hệ thống mô thần kinh ở trẻ tự kỷ không có sự kết nối với các phần riêng biệt của não, do đó các vùng này sẽ làm việc độc lập.

- Hoạt động bất thường của nơron thần kinh trong và xung quanh các vùng não riêng (vùng não limbic, tại trung ương bao gồm móc hải mã và amygdal) gây ảnh hưởng đến hành vi xã hội và cảm xúc.

- Tiểu não, vùng não limbic, tại trung ương bao gồm vùng cá ngựa và amygdal của trẻ tự kỷ nhỏ hơn và có nhiều tế bào tập trung dày đặc với đặc điểm không bình thường.

- Bất thường thể trai, thân não và thùy trán

- Sự khác biệt trong dẫn truyền thần kinh, thông tin hóa học của hệ thần kinh: Nồng độ chất dẫn truyền thần kinh Serotonin cao hơn ở một số người tự kỷ gây ảnh hưởng đến hệ thống não và thần kinh.

Các tổn thương não xảy ra vào các giai đoạn trước, trong và sau sinh có thể gây tự kỷ đã được chứng minh:

Các yếu tố nguy trước sinh: Khi mang thai mẹ bị các bệnh/tình trạng sau có nguy cơ có con tự kỷ:
+ Nhiễm virút như cúm, sởi, rubella; Cytomegalovirut...,
+ Mắc các bệnh: đái tháo đường, tiền sản giật, bị suy giáp lúc mang thai, suy giáp bẩm sinh,
+ Dùng thuốc Thlidomide, axit Valproic…
+ Nghiện cocain, rượu, thuốc lá,
+ Sang chấn tâm lý.
Các yếu tố nguy cơ trong sinh: Đẻ non; Can thiệp sản khoa (mổ đẻ, foorcep, giác hút); Ngạt sau sinh; Cân nặng khi sinh thấp (dưới 2.500g).

Các yếu tố sau sinh: Vàng da sơ sinh bất thường; Xuất huyết não; Thiếu ô xy não; Chấn thương sọ não; Viêm não, viêm màng não; Sốt cao co giật.
2.5.2. Yếu tố di truyền
- Tỷ lệ tự kỷ do gien chiếm khoảng 10%.

- Hiện nay các nghiên cứu đã chứng minh có trên 140 loại gien gây tự kỷ.

2.5.3. Yếu tố môi trường
* Ô nhiễm môi trường: Nhiều nghiên cứu trên thế giới đưa ra bằng chứng ô nhiễm môi trường có thể liên quan đến tự kỷ. Các bằng chứng đó như sau:
- Tăng nồng độ Lithi trong máu
- Nồng độ kim loại nặng trên tóc của trẻ tự kỷ cao hơn bình thường
- Nồng độ thủy ngân tăng trong máu, răng
- Nồng độ trung bình của chì cao hơn trong máu trẻ tự kỷ
- Mức độ phơi nhiễm quá mức đối với chì, asen và cadmium ở trẻ tự kỷ

* Cách chăm sóc và giáo dục trẻ
- Thiếu giao tiếp giữa bố mẹ và con cái
- Thiếu giao tiếp xã hội
* Tuổi của bố và mẹ trẻ: Bố mẹ trên 35 tuổi, đặc biệt là trên 39 tuổi thì nguy cơ mắc tự kỷ cao gấp 2,19 lần (Larsson, 2005-Đan Mạch)

3. ĐIỀU TRỊ VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
3.1.Nguyên tắc điều trị, phục hồi chức năng
- Điều trị càng sớm càng tốt

- Điều trị toàn diện: Bao gồm chương trình can thiệp hành vi, ngôn ngữ trị liệu, hoạt động trị liệu, chơi trị liệu và can thiệp tại nhà.

3.2.Thuốc: Không có thuốc điều trị tự kỷ. Sử dụng một số loại thuốc để làm tăng khả năng tập trung, giảm tăng động và điều chỉnh hành vi.

- Thuốc giảm tăng động (Clonidin 0,5 mg: 1/2 đến 1 viên/ngày, Risperdal 1mg: 1/3 đến 1 viên/ngày).

- Thuốc giảm hung tính (Haloperidol 1,5 mg: do liều).

- Thuốc điều chỉnh cảm xúc (Tegretol 200 mg: 10mg/kg).

- Điều trị kém tập trung: Fluoxetine, Setroline, Citicolin (Somazina, Trausan, Neurocolin…).

- Động tác lặp lại định hình (Zoloft).

- Cebrolysin: 0,2 mg / kg/24h X 20 ngày.

- Marinplus, Pho-L: 1 viên/ngày.

- Thuốc tăng cường tuần hoàn não (Nootropin, Lucidrin... ).

- Magie B6, Canxi

3.3. Vật lý trị liệu, Phục hồi chức năng
3.3.1. Phân tích hành vi ứng dụng bao gồm:

• Quan sát trực tiếp hành vi của trẻ.

• Sử dụng các kích thích vào trước hành vi và sau hành vi.

• Đo lường hành vi bất thường (tần xuất, thời gian, mức độ, địa điểm,..)

• Phân tích chức năng mối liên hệ giữa môi trường và hành vi.

• Dựa vào các kết quả mô tả và phân tích chức năng của hành vi để thiết lập thực hành về thay đổi hành vi.

Mô hình ABC - Là cơ sở của phương pháp “Phân tích hành vi ứng dụng”

Bước đầu tiên của “Phân tích hành vi ứng dụng” là phân tích hành vi bằng sử dụng Mô hình ABC gồm:
A. Trước hành vi (Antecedent): là một hướng dẫn hoặc một yêu cầu trẻ thực hiện một hành động.
B. Hành vi (Behavior): là hành vi hoặc đáp ứng của trẻ.
C. Sau hành vi (Consequence): là đáp ứng của người chăm sóc/ trị liệu trẻ có thể dao động từ các củng cố hành vi dương.

Dựa vào kết quả Phân tích hành vi ABC người can thiệp tiến hành thực hiện các kỹ thuật can thiệp phân tích hành vi ứng dụng cho trẻ tự kỷ.

3.3.2. Trị liệu ngôn ngữ và giao tiếp 
Đa số trẻ tự kỷ có vấn đề nghiêm trọng trong phát triển giao tiếp và ngôn ngữ, do đó trị liệu về giao tiếp và ngôn ngữ là hết sức quan trọng.

• Huấn luyện về giao tiếp sớm bao gồm huấn luyện các kỹ năng sau: Kỹ năng tập trung; Kỹ năng bắt chước; Kỹ năng chơi đùa; Giao tiếp bằng cử chỉ, tranh ảnh; Kỹ năng xã hội.

• Huấn luyện các kỹ năng ngôn ngữ bao gồm: Kỹ năng hiểu ngôn ngữ và kỹ năng diễn đạt bằng ngôn ngữ.

Ngoài ra có thể lựa chọn chương trình huấn luyện theo mức độ tập trung vào các kỹ năng: chú ý; bắt chước; tiếp nhận ngôn ngữ; thể hiện ngôn ngữ; kỹ năng trước khi đến trường; tự chăm sóc; ngôn ngữ trừu tượng; kỹ năng trường học và kỹ năng xã hội.

3.3.3. Hoạt động trị liệu 
Hoạt động trị liệu là kỹ năng vận động tinh liên quan đến các cử động nhỏ của bàn tay, cổ tay, ngón tay, ngón chân, môi và lưỡi. Bao gồm:
• Kỹ năng sinh hoạt hàng ngày: kỹ năng ăn uống (dùng dao, dĩa, thìa, uống nước bằng cốc), tắm rửa, mặc quần áo, đi giầy và tất, đi vệ sinh.
• Kỹ năng của bàn tay: Cầm vật nhỏ, viết, vẽ, dùng kéo cắt, dán.

3.3.4. Phương pháp chơi trị liệu
Một đặc điểm thường thấy ở trẻ tự kỷ là thiếu các kỹ năng chơi phù hợp với lứa tuổi. Với trẻ nhỏ, chơi cũng là phương tiện chủ yếu để dạy các kỹ năng xã hội và nhiều trị liệu khác.

Hiện nay có nhiều loại hình chơi được áp dụng cho trẻ tự kỷ:
- Chơi tập thể nhóm nhỏ: trẻ tự kỷ bị hạn chế kỹ năng chơi tập thể, chính vì vậy việc cho trẻ chơi trong một nhóm khoảng năm đến sáu bạn theo một chủ đề nào đó (gia đình, thầy thuốc, xây dựng, nấu nướng…) với sự hướng dẫn của giáo viên giúp trẻ hoà nhập với bạn bè.
- Chơi tập thể nhóm lớn hơn: giúp trẻ tự kỷ hiểu được các luật lệ của trò chơi, luật lệ giao tiếp xã hội, phát triển kỹ năng cá nhân - xã hội tốt hơn.

3.3.5. Trị liệu tại nhà
* Giáo dục hòa nhập mầm non
Hòa đồng với các trẻ bình thường và môi trường hoạt động xã hội bình thường thật khó khăn với trẻ tự kỷ, nhưng đây cũng là mong đợi của các bậc phụ huynh và những nhà chuyên môn. Theo các nghiên cứu, hòa nhập cộng đồng là một điều cần thiết với trẻ tự kỷ ngay cả khi trẻ thờ ơ không hào hứng với loại hình này. Các trẻ nên được đi mẫu giáo từ 2 đến 3 giờ mỗi ngày, đây là hình thức tham gia nhóm giúp trẻ hòa nhập cộng đồng, hiểu biết các quan hệ xã hội, tham gia với tư cách là thành viên của nhóm, mặc dù mức độ tham gia của trẻ rất hạn chế.

* Giáo dục đặc biệt 
Trẻ tự kỷ cần chương trình học tập thích hợp với khả năng và xu hướng của trẻ. Sau khi được đánh giá, đội đánh giá và cha mẹ cần thống nhất phương pháp trị liệu tại gia đình. Hướng dẫn cho gia đình can thiệp tại nhà: hai lần mỗi ngày. Mỗi lần từ 30 đến 45 phút theo các bài tập trong chương trình can thiệp hành vi, ngôn ngữ trị liệu, hoạt động trị liệu và chơi trị liệu. Có thể cử một hoặc hai giáo viên có chuyên môn về giáo dục đặc biệt đến hướng dẫn trực tiếp cho trẻ. Sau 1 đến 2 tháng trẻ có thể được đánh giá lại để đưa ra chương trình can thiệp mới phù hợp với trẻ.

* Hướng dẫn cho cha mẹ nội dung can thiệp tại gia đình

3.4. Các điều trị hỗ trợ khác
3.4.1. Trị liệu tâm lý
Hầu hết trẻ tự kỷ đều có ít nhiều cảm giác lo sợ vì trẻ không hiểu nhiều về thế giới xung quanh, đặc biệt là với những đồ vật mới hoặc những hoàn cảnh mới lạ. Những lo sợ này càng khiến trẻ xa lánh mọi người và thế giới xung quanh, thu mình vào thế giới của riêng chúng. Do vậy trị liệu tâm lý là rất cần thiết cho trẻ tự kỷ. Hoạt động này giúp trẻ tiếp cận với thế giới đồ vật và đồ chơi một cách an toàn, đồng thời giúp trẻ khám phá thế giới quanh mình một cách tự tin. Trẻ sẽ làm việc với chuyên gia tâm lý một đến hai lần mỗi tuần, mỗi lần 45 phút

3.4.2. Các câu chuyện xã hội
Các câu chuyện xã hội là một cách tiếp cận cung cấp cấu trúc sắp xếp hình ảnh để dạy các kỹ năng xã hội và làm giảm hành vi bất thường. Các câu chuyện xã hội có thể làm tăng hành vi xã hội và giảm hành vi bất thường. Bên cạnh đó trẻ có thể học thông qua việc theo dõi và bắt chước hành vi của người khác.

3.4.3. Thủy trị liệu
Thủy trị liệu là một trị liệu có ý nghĩa hỗ trợ rất tích cực cho trẻ tự kỷ, giúp trẻ tự kỷ giảm căng thẳng, giảm bớt những hành vi không mong muốn, tăng khả năng tương tác và giao tiếp. Nước có tác động tích cực đến giác quan của trẻ tự kỷ, tạo cho trẻ cảm giác an toàn. Thủy trị liệu có thể được thực hiện hai tuần một lần, mỗi lần 30 phút (cần lưu ý: sử dụng nước ấm vào mùa đông).

3.4.5. Âm nhạc trị liệu
Mục đích của âm nhạc trị liệu là gắn kết đứa trẻ vào quá trình tương tác, xây dựng sự mong muốn giao tiếp với người khác. Huấn luyện hội nhập về âm thanh cho trẻ bị quá mẫn cảm về âm thanh hoặc tăng nhạy cảm với âm thanh. Âm nhạc có thể được lồng ghép trong các hoạt động chơi. Âm nhạc trị liệu thường được áp dụng trong mô hình trị liệu nhóm. Mỗi buổi trị liệu nhóm, trẻ được nghe hai đến ba bài hát liên quan đến nội dung học hoặc các hoạt động chơi. Phương pháp này có thể thực hiện hai đến ba lần mỗi tuần.

3.4.6. Điều hòa cảm giác
Các giác quan đưa cho chúng ta thông tin mà ta cần nhận thức thế giới. Các giác quan lấy thông tin từ các hiện tượng cả ngoài và trong cơ thể chúng ta: Nghe, nhìn, nếm, ngửi, sờ, phản ứng với các hiện tượng đến từ bên ngoài cơ thể. Trị liệu điều hòa cảm giác là một công cụ có giá trị để dạy trẻ tự kỷ làm thế nào tương tác với môi trường xung quanh.

Điều hoà cảm giác là một phương pháp điều trị trẻ bị rối loạn cảm giác xúc giác, thị giác, thính giác, mùi vị, sờ, thăng bằng. Kỹ thuật này dùng để tăng hoặc giảm đáp ứng của trẻ với các kích thích khác nhau với mục đích là điều chỉnh các hành vi bất thường ở trẻ tự kỷ và giúp trẻ tự kỷ đáp ứng thích hợp với những thông tin cảm giác, điều hợp, định hướng tạo cho trẻ cảm giác thích thú và thư giãn.

Phòng để trị liệu phát triển các giác quan có thể có nhiều dạng. Ví dụ: có thể tối hoặc sáng, có nhạc nhẹ hoặc không với mục đích là tập trung chữa trị, giáo dục và thư giãn. Tất cả nằm trong mối liên quan đến sự phát triển. Các thiết bị được dùng trong phòng này thay đổi tùy theo loại, chức năng và nhu cầu của cá nhân sử dụng chúng nó. Ví dụ như các thiết bị âm nhạc nhẹ nhàng, bóng, gương, ống cao su, đệm nước, các loại ánh sáng với nhiều màu sắc…

3.4.6. Máy tính và trò chơi
Hầu hết các trẻ tự kỷ đều rất thích máy vi tính và có khả năng học trên máy vi tính. Cần cho trẻ làm quen với máy tính để phát hiện khả năng tiềm tàng của trẻ. Ngoài ra một số trẻ có khó khăn về ngôn ngữ sẽ tăng khả năng giao tiếp thông qua sử dụng máy tính. Trong giờ học giáo viên sẽ lựa chọn cho trẻ những phần mềm thích hợp với khả năng phát triển trí tuệ. Khuyến khích gia đình nên có máy vi tính và các phần mềm hỗ trợ học tập. Chương trình này nên được thực hiện vào buổi tối sau khi đã thực hiện các hoạt động trị liệu khác và người hướng dẫn là mẹ trẻ. Thời gian học trên máy vi tính là khoảng 30 phút đến 45 phút mỗi ngày.

4. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
- Các chỉ số cần theo dõi: Sự tiến bộ về nhận thức, ngôn ngữ, hành vi

- Thời gian tái khám theo định kỳ 1 đến 2 tháng/ lần

TS. BS. Nguyễn Thị Hương Giang

Khoa Phục hồi Chức năng - Bệnh viện Nhi Trung ương

Nguồn: bacsinoitru.vn

Phác đồ chẩn đoán, điều trị và dự phòng sốc phản vệ của Bệnh viện Bạch Mai

Sốc phản vệ là một phản ứng dị ứng tức thì nguy hiểm nhất có thể dẫn đến tử vong đột ngột trong vòng một vài phút, sau khi tiếp xúc với dị nguyên.
Sốc phản vệ là một phản ứng dị ứng tức thì nguy hiểm nhất có thể dẫn đến tử vong đột ngột trong vòng một vài phút, sau khi tiếp xúc với dị nguyên. Nó tác động xấu cùng một lúc đến hầu hết hệ thống cơ quan người bệnh,dợ giải phóng ồ ạt các hóa chất trung gian từ các tế bào mast, basophil…

Có rất nhiều nguyên nhân có thể gây sốc phản vệ (thuốc, thức ăn, hóa chất, nọc côn trùng …) thuốc là nguyên nhân rất thường gặp. Tất cả các loại thuốc đều có thể gây sốc phản vệ, hgay gặp nhất là thuốc kháng sinh họ β lactam, chống viêm giảm đau, giãn cơ, chống co giật, cản quang, gây tê, gây mê…

Tỷ lệ mắc sốc phản vệ châu Âu là 4-5 trường hợp/10.000 dân,ở Mỹ những năm gần đây là 58,9 trường hợp/100.000 dân. Ở Việt Nam tuy chưa có thống kê song sốc phản vệ do thuốc vẫn xảy ra thường xuyên, gặp ở mọi nơi, các bệnh viện và cơ sở y tế .. nhiều trường hợp đã tử vong.

Thuốc điều trị sốc phản vệ chủ yếu là adrenalin. Tiên lượng phụ thuộc rất nhiều vào việc sử dụng sớm và đủ liều adrenalin cho người bệnh

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán sốc phản vệ khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:
1. Xuất hiện đột ngột (trong vài phút đến vài giờ) các triệu chứng ở da, niêm mạc (ban đỏ, ngứa, phù môi - lưỡi - vùng hầu họng) và có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau:
a) Triệu chứng hô hấp (khó thở, khò khè, ho, giảm oxy máu)
b) Tụt HA hoặc các hậu quả của tụt HA: ngất, đái ỉa không tự chủ.

Hoặc 2. Xuất hiện đột ngột (vài phút – vài giờ) 2 trong 4 triệu chứng sau đây khi người bệnh tiếp xúc với dị nguyên hoặc các yếu tố gây phản vệ khác:
a) Các triệu chứng ở da, niêm mạc
b) Các triệu trứng hô hâp
c) Tụt HA hoặc các hậu quả của tụt HA.
d) Các triệu chứng tiêu hóa liên tục (nôn, đau bụng)

Hoặc 3: Tụt huyết áp xuất hiện vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với 1 dị nguyên mà người bệnh đã từng bị dị ứng.
a.Trẻ em: giảm ít nhất 30% HA tâm thu hoặc tụt HA tâm thu so với tuổi.
b. Người lớn: HA tâm thu < 90mmHg hoặc giảm 30% giá trị HA tâm thu.

XỬ TRÍ CẤP CỨU SỐC PHẢN VỆ

Nguyên tắc: khẩn cấp, tại chỗ, dùng ngay Adrenalin

A. Xử trí cấp cứu: đồng thời, linh hoạt

1. Ngừng ngay tiếp xúc với dị nguyên: theo mọi đường vào cơ thể.

2. Dùng ngay adrenalin: adrenalin là thuốc quan trọng nhất không có chống chỉ định tuyệt đối trong cấp cứu sốc phản vệ.

- Adrenalin tiêm bắp ngay: liều khởi đầu, dung dịch adrenalin 1.1.000 tiêm bắp ở mặt trước bên đùi 0,5 – ½ ống 1mg/1ml ở người lớn. Ở trẻ em liều dùng 0,01 ml/kg, tối đa không quá 0,3 ống tiêm bắp/lần: trẻ từ 6-12 tuổi. Trẻ dưới 6 tuổi: 0,15ml/lần. Tiêm nhắc lại sau mỗi 5-15 phút/lần (có thể sớm hơn 5 phút nếu cần), cho đến khi huyết áp trở lại bình thường (Huyết áp tâm thu > 90mmHg ở trẻ em lớn hơn 12 tuổi và người lớn; > 70mmHg + (2 x tuổi) ở trểm 1-12 tuổi; > 70mmHg ở trẻ em 1-12 tháng tuổi)

- Adrenalin truyền tĩnh mạch, nếu tình trạng huyết động vẫn không cải thiện su 3 lần tiêm bắp adrenalin (có thể sau liều tiêm bắp adrenalin thứ hai). Truyền adrenalin tĩnh mạch, liều khởi đầu: 0,1 µ/kg/phút (khoảng 0,3mg/giờ ở người lớn), điều chỉnh tốc độ truyền theo huyết áp, nhịp tim và SpO2 đến liều tối đa 2-4mg/giờ cho người lớn.
+ Nếu không có máy truyền dịch thì dùng adrenalin như sau: Adrenalin (1mg/ml) 2 ống + 500ml dd glucose 5% (dung dịch adrenalin 4 µg/ml). Tốc độ truyền với liều adrenalin 0,11 µ/kg/phút theo hướng dẫn sau:

Cân nặng (kg)	Tốc độ truyền		Cân nặng (kg)	Tốc độ truyền
	ml/giờ	giọt/phút		ml/giờ	giọt/phút
6	9	3	40	60	20
10	15	5	50	75	25
20	30	10	60	90	30
30	45	15	70	105	45

+ Nếu không đặt được truyền adrenalin tĩnh mạch có thể dùng dung dịch adrenalin 1/10.000 (pha loãng 1/10) tiêm qua ống nội khí quản hoặc tiêm qua màng nhẫn giáp với liều 0,1ml/kg/lần, tối đa 5ml ở người lớn và 3ml ở trẻ em.

3. Đảm bảo tuần hoàn, hô hấp
- Ép tim ngoài lồng ngực, bó bóng Ambucos oxy nếu ngừng tuần hoàn.
- Mở khí quản ngay nếu có phù nề thanh môn (da xanh tím, thở rít).

4. Đặt người bệnh nằm ngửa, đầu thấp, chân cao.

5. Thở oxy 6-8 lít/ phút cho người lớn, 1-5 lít/phút cho trẻ em.

6. Thiết lập ngay đường truyền tĩnh mạch riêng: dung dịch truyền tốt nhất trong cấp cứu sốc phản vệ là dung dịch Natriclorua 0,9%, truyền 1-2 lít ở người lớn, 500ml ở trẻ em trong 1 giờ đầu.

7. Gọi hỗ trợ hoặc hội chẩn Khoa Cấp cứu, Hồi sức tích cực (nếu cần).

8. Các thuốc khác
-Dimedrol 10mg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 2 ống ở người lớn, 1 ống ở trẻ em, có thể tiêm nhắc lại mỗi 4-6 giờ. Cách dùng khác (theo tuổi):
+ Người lớn: Dimedrol 10mg x 2 ống
+6 tuổi – 12 tuổi: Dimedrol 10mg x 01 ống
+ Trẻ em < 6 tuổi: Dimedrol 10mg x ½ ống
-So lu – Medrol (Methylrednisolon) lọ 40 mg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 2 lọ ở người lớn, 1 lọ ở trẻ em, có thể tiêm nhắc lại mỗi 4-6 giờ. Cách dùng khác (theo tuổi)
+ Người lớn và trẻ trên 12 tuổi: 2 ống 40mg
+Trẻ em 6 tuổi – 12 tuổi: 01 ống (40mg)
+Trẻ em 6 tháng – 6 tuổi: ½ ống (20mg)
+ Trẻ em dưới 6 tháng tuổi: ¼ ống (10mg)
Chú ý:
- Điều dưỡng có thể sử dụng adrenalin tiêm bắp theo phác đồ khi bác sĩ không có mặt.
- Tùy theo điều kiện và chuyên khoa mà sử dụng các thuốc và phương tiện cấp cứu hỗ trợ khác.

B. Theo dõi điều trị

- Trong giai đoạn sốc: liên tục theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, tri giác và thể tích nước tiểu cho đến khi ổn định.
- Người bệnh sốc phản vệ cần được theo dõi ở bệnh viện đến 72 giờ sau khi huyết động ổn định.

DỰ PHÒNG SỐC PHẢN VỆ

1. Hộp thuốc chống sốc phản vệ phải đảm bảo có sẵn tại các phòng khác, buồng điều trị, xe tiêm và mọi nơi có dùng thuốc.

2. Thầy thuốc, y tá (điều dưỡng), nữ hộ sinh cần nắm vững kiến thức và thực hành cấp cứu sốc phản vệ theo phác đồ.

3. Phải khai thác kỹ tiền sử dị ứng thuốc và tiền sử dị ứng của người bệnh trước khi kê đơn hoặc dùng thuốc(ghi vào bệnh án hoặc sổ khám bệnh).

4. Chỉ định đường dùng thuốc phù hợp nhất, chỉ dùng đường tiêm khi không có thuốc hoặc người bệnh không thể dùng thuốc đường khác.

5. Trường hợp đặc biệt cần dùng lại các thuốc đã gây dị ứng,vì là thuốc đặc hiệu không có thuốc thay thế thì cần hội chẩn chuyên khoa Dị ứng để đánh giá tình trạng dị ứng hoặc giảm mẫn cảm nhanh

6. Thầy thuốc phải cấp cho người bệnh thẻ theo dõi khi đã xác định được thuốc hay dị nguyên gây dị ứng, nhắc nhở người bệnh mang theo thẻ này mỗi khi đi khám, chữa bệnh.

7. Cần tiến hành test da trước khi tiêm thuốc, vaccin nếu người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc, cơ địa dị ứng, nguy cơ mẫn cảm chéo… việc thử test da phải theo đúng quy định kỹ thuật, phải có sẵn các phương tiện cấp cứu sốc phản vệ. Nếu kết quả test da (lẩy da hoặc trong da) dương tính thì lựa chọn thuốc thay thế.

8. Người bệnh có tiền sử sốc phản vệ cần được trang bị kiến thức dự phòng sốc phản vệ và cách sử dụng bơm tiêm adrenalin tự động định liều nếu có.

9. Đối với thuốc cản quang có thể điều trị dựn phòng bằng gluccorticoid và kháng histamin.

10. Liệu pháp miễn dịch là biện pháp hiệu quả trong dự phòng sốc phản vệ do dị ứng côn trùng và nọc độc.

Trung tâm Miễn dịch Dị ứng Lâm sàng - Bệnh viện Bạch Mai

Nguồn:bacsinoitru.vn

Mang thai ở phụ nữ có bệnh tim bẩm sinh

Lược dịch buổi trò chuyện của BS. Naveen Pereira, trung tâm tim mạch Mayo Clinic, Rochester với BS. Carole Warnes - chuyên khoa bệnh tim bẩm sinh ở người lớn, trưởng ban biên tập khuyến cáo về bệnh tim bẩm sinh ở người lớn của AHA/ACC năm 2008.

ThS. BS. Đinh Huỳnh Linh
Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh Viện Bạch Mai
Nguồn: theheart.org

---

BS. Pereira: Khi nói đến bệnh lý tim mạch và thai sản, có 2 bệnh cảnh lâm sàng. Thứ nhất là những phụ nữ có sẵn bệnh tim mạch, đến khám vì có thai. Thứ hai là những phụ nữ được chẩn đoán bệnh tim mạch trong quá trình mang thai. Bác sỹ tim mạch cần lưu ý những vấn đề gì?

BS. Warnes: Ở Bắc Mỹ, có tới 1 triệu người mắc bệnh tim bẩm sinh ở người lớn. Ngày nay, phần lớn những bệnh lý tim mạch ở phụ nữ mang thai là bệnh tim bẩm sinh. Không hiếm gặp các trường hợp van động mạch chủ hai lá van tiến triển nặng lên trong quá trình mang thai. Đôi khi chúng tôi cũng gặp bệnh thấp tim. Những bệnh lý tim mạch khác có thể gặp trong thai kỳ là bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim thiếu máu cụ bộ, hoặc bệnh cơ tim phì đại.

Tuy nhiên, các bệnh tim bẩm sinh vẫn chiếm số lượng áp đảo. Đây là một thách thức với thầy thuốc, vì sản phụ bình thường vẫn có thể biểu hiện những triệu chứng cơ năng hay thực thể giống với người bệnh tim mạch. Do đó dễ gây nhầm lẫn.

Tình trạng thai nghén có thể làm nặng thêm bệnh lý tim mạch sẵn có. Đôi khi, bệnh lý tim mạch chỉ được phát hiện khi người phụ nữ có thai.

Lý tưởng nhất, chúng tôi muốn người phụ nữ được khám tổng thể trước khi quyết định mang thai.

Làm việc ở một trung tâm tim bẩm sinh lớn, chúng tôi gặp nhiều phụ nữ có bệnh lý tim mạch phức tạp muốn mang thai. Tin vui là đa số những phụ nữ này đều có thể mang thai, nếu được chăm sóc và theo dõi hợp lý. Các đối tượng bệnh nhân của tôi rất đa dạng, từ thể nhẹ như thông liên nhĩ hay thông liên thất lỗ nhỏ, đến những trường hợp phức tạp hơn, như tứ chứng Fallot đã sửa chữa, tim một thất đã làm phẫu thuật Fontan, hay bệnh nhân có van tim nhân tạo - đối tượng mà việc điều trị chống đông khá khó khăn.

Những bệnh nhân tim mạch cũng muốn có con, muốn có một gia đình bình thường. Điều đó cho thấy tầm quan trọng của việc khám trước sinh một cách kỹ lưỡng.

BS. Pereira: BS có thể tóm tắt một số biến đổi sinh lý quan trọng trong quá trình mang thai có thể làm nặng thêm bệnh tim mạch sẵn có, hoặc dẫn đến bệnh lý tim mạch?

BS. Warnes: Thay đổi quan trọng nhất là tình trạng tăng gánh thể tích trong thai kỳ, bắt đầu xuất hiện trong quý đầu tiên, đạt đỉnh vào khoảng giữa quý thứ hai. Khi đó thể tích dịch có thể tăng lên 50% so với mức ban đầu. Dù bệnh tim của sản phụ là gì đi nữa, tâm thất cũng phải chống chịu với sự quá tải đó.

Ngoài ra, quá trình mang thai có thể gây giảm hậu gánh. Huyết áp có xu hướng giảm, tần số tim và cung lượng tim tăng lên. Hiểu về các thay đổi huyết động học giúp chúng ta tiên lượng những đối tượng nào sẽ dung nạp tốt hơn với tình trạng thai nghén. Ví dụ, các tổn thương hẹp, ví dụ như hẹp van động mạch chủ, sẽ khó dung nạp, do hậu gánh giảm dẫn đến tăng chênh áp (qua van). Ngược lại, tình trạng hở van hai lá – dù có bị ảnh hưởng bởi tăng gánh thể tích – lại có thể được dung nạp một phần nhờ giảm hậu gánh. Nói chung, các bệnh lý hở van được dung nạp tốt hơn hẹp van.

Ảnhh minhh họa. Nguồn: Internet

BS. Pereira: Theo BS, có những bệnh nhân tim bẩm sinh nào không nên mang thai?
BS. Warnes: Đầu tiên là những người có tăng áp lực động mạch phổi, đặc biệt là bệnh nhân có hội chứng Eisenmenger. Mặc dù ngay nay có nhiều liệu pháp điều trị, tỉ lệ chết mẹ ở nhóm bệnh nhân Eisenmenger vẫn khoảng 30%.

Thứ hai là những bệnh nhân chức năng tim giảm, EF < 30%. Ở những đối tượng này, tim sẽ không thích nghi được với sự quá tải thể tích trong quá trình mang thai.

Những bệnh lý đáng ngại khác bao gồm giãn động mạch chủ (ví dụ, hội chứng Marfan), van động mạch chủ hai lá van, cùng các bệnh lý động mạch chủ đi kèm. Nếu động mạch chủ giãn > 45mm, có nguy cơ bóc tách hoặc vỡ động mạch chủ trong thai kỳ.

Nếu bệnh nhân có bệnh lý tắc nghẽn có triệu chứng, ví dụ hẹp van động mạch chủ có triệu chứng, cần xử trí tình trạng đó trước khi mang thai. Đã có những trường hợp chúng tôi phải phẫu thuật hoặc nong van cho sản phụ.

Cuối cùng, van nhân tạo không phải là chống chỉ định tuyệt đối của mang thai. Điều trị cho phụ nữ có thai có van nhân tạo rất khó khăn, vì thế những đối tượng này cần được theo dõi ở các trung tâm tim mạch lớn.

BS. Pereira: BS lưu ý rằng đa số phụ nữ có bệnh tim bẩm sinh có thể mang thai. Khi tư vấn cho người bệnh, BS thường khuyên họ điều gì từ trước khi thụ thai cho đến lúc sinh nở?

BS. Warnes: Khám trước sinh là điểm mấu chốt. Với bệnh tim bẩm sinh, có hai vấn đề lớn: (1) nguy cơ đối với mẹ, (2) nguy cơ đối với thai nhi.

Chúng ta cần khám lâm sàng kỹ lưỡng, làm siêu âm tim, và nghiệm pháp gắng sức. Không tồn tại khái niệm khả năng gắng sức “bình thường” ở bệnh nhân tim bẩm sinh. Vì vậy, cần đánh giá chính xác khả năng gắng sức của họ. Thầy thuốc cần thảo luận về những nguy cơ sẽ xuất hiện khi mang thai, sản phụ cần được theo dõi ở đâu, như thế nào, dự kiến đẻ ở đâu. Cần xem xét các thuốc đã và đang được người bệnh sử dụng. Họ có nên tiếp tục uống thuốc hay dừng thuốc vì có nguy cơ đối với thai nhi?

Về phía thai nhi, có nguy cơ thai mắc bệnh tim bẩm sinh hay không? Có cần tiến hành siêu âm tim cho thai vào tuần thứ 20-24 của thai kỳ hay không? Người mẹ có bệnh lý di truyền nào có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim bẩm sinh của con hay không?

Ngoài ra, cần thảo luận về tiên lượng bệnh của mẹ. Phụ nữ có nhu cầu có ít nhất một đứa con. Tuy nhiên, vấn đề không chỉ là mang thai, mà tình trạng tăng gánh thể tích sẽ ảnh hưởng lâu dài đến huyết động của người bệnh như thế nào. Sản phụ có thể không bao giờ trở lại tình trạng huyết động như ban đầu, dù cho có sinh nở thành công.

Kỳ vọng sống của thai phụ như thế nào? Liệu một người phụ nữ với bệnh tim bẩm sinh phức tạp, như tim một thất, hay đảo gốc đại động mạch, có thể sống tới lúc đứa con của mình trưởng thành? Đây là một lĩnh vực khó khăn và nhạy cảm, nhưng cần được lưu ý.

BS. Pereira: Khi nào thì một thày thuốc tim mạch cần chuyển bệnh nhân tới cho một bác sỹ chuyên khoa tim bẩm sinh theo dõi?
BS. Warnes: Với những bệnh lý đơn giản, như còn ống động mạch đã sửa chữa, thông liên thất lỗ nhỏ không tổn thương van tim, thông liên nhĩ đã bít dù/phẫu thuật, hẹp van động mạch phổi nhẹ, các bác sỹ tim mạch chung có thể theo dõi người bệnh trong suốt quá trình mang thai.

Với các trường hợp phức tạp hơn, cần chuyển người bệnh đến bệnh viện chuyên khoa.

BS. Pereira: Những thuốc nào là chống chỉ định tuyệt đối đối với sản phụ?

BS. Warnes: Đầu tiên là nhóm thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể angiotensin. Các statin cũng là chống chỉ định. May mắn là đa số các thuốc khác đều có thể được sử dụng. Chúng ta cần cân nhắc nguy cơ và lợi ích. Từng có những lo ngại về thuốc chống đông đường uống (warfarin), đặc biệt ở những bệnh nhân có van tim cơ học.

Đối với sản phụ có van cơ học, cần đánh giá trên từng đối tượng bệnh nhân. Van có hoạt động tốt không? Chức năng tim của người bệnh ra sao? Tình huống khó khăn nhất là người bệnh có van hai lá cơ học, đặc biệt là loại van một cánh (van dạng đĩa nghiêng, tilting disc valve).

Có ba chiến lược điều trị:
- Tiếp tục dùng thuốc chống đông đường uống trong suốt thai kỳ
- Dùng heparin (không phân đoạn hoặc trọng lượng phân tử thấp) trong ba tháng đầu tiên, sau đó chuyển sang warfarin, trước khi chuyển dạ lại dùng heparin
- Dùng heparin trong suốt thai kỳ

Thai nghén là một trong những tình trạng dễ tăng đông nhất. Tác dụng chống đông của heparin không tốt bằng warfarin. Tuy nhiên warfarin lại có nguy cơ gây quái thai. Tuy nhiên, nguy cơ gây quái thai của warfarin đã bị đánh giá quá mức. Tỉ lệ quái thai nói chung khoảng < 6%. Nguy cơ quái thai phụ thuộc liều dùng, tỉ lệ quái thai rất thấp nếu sản phụ dùng < 5 mg Coumadin mỗi ngày.

Vẫn có nhầm lẫn rằng heparin trọng lượng phân tử thấp là an toàn. Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ huyết khối gây kẹt van (không chỉ là huyết khối nói chung) lên tới 17% ở bệnh nhân van nhân tạo dùng heparin trọng lượng phân tử thấp. Sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp không đơn giản, ngay cả khi đã theo dõi sát anti-Xa.

BS. Pereira: Đối với các bác sỹ sản khoa, cần lưu ý điều gì? Bệnh nhân có thể đẻ đường dưới hay nên mổ đẻ?
BS. Warnes: Một nhầm lẫn khác là mọi sản phụ có bệnh tim cần được mổ đẻ. Điều đó không đúng. Lượng máu mất đi khi mổ đẻ lớn hơn khi đẻ đường dưới.

Đa số sản phụ có thể đẻ đường dưới một cách an toàn, nếu không có chỉ định đẻ mổ của sản khoa. Tuy nhiên, cần phải nói rằng, chỉ nên đẻ đường dưới khi quá trình chuyển dạ không quá dài (< 24 giờ). Những thay đối huyết động có thể xuất hiện rất đột ngột trong quá trình chuyển dạ.

Chỉ định mổ đẻ bao gồm giãn động mạch chủ (vì chúng ta muốn giảm nguy cơ xuất hiện khi sản phụ làm nghiệm pháp Valsava trong một thời gian dài), và tăng áp lực động mạch phổi (chúng ta cần một bác sỹ gây mê sản khoa và một đội cấp cứu nếu có các rối loạn huyết động học). Một chỉ định khác là hẹp van động mạch chủ.

Một số sản phụ có bệnh tim bẩm sinh không thể chịu đựng được 40 tuần thai kỳ, vì vậy chúng ta cần đình chỉ thai nghén sớm. Nếu cổ tử cung chưa mở, có thể tiến hành mổ lấy thai để giảm thiểu nguy cơ rối loạn huyết động.

BS. Pereira: BS có thể cho biết về bệnh cơ tim chu sản? BS có hay sử dụng bromocriptine cho những bệnh nhân bệnh cơ tim chu sản? Nhiều bệnh nhân chức năng tim tự trở về bình thường? Những người này có nên tiếp tục có thai?

BS. Warnes: Đây là một câu hỏi hóc búa. Sau đợt đầu tiên của bệnh cơ tim chu sản, khoảng 20-40% bệnh nhân sẽ hồi phục chức năng tim. Ngay cả khi EF trở về bình thường, người bệnh cũng cần nhận thức được nguy cơ tái phát bệnh khi mang thai lần hai. Tỉ lệ tái phát tối thiểu là 20%.

Vấn đề nằm ở chỗ, nếu EF lại giảm khi mang thai lần hai, nó sẽ không hồi phục. Một nghiên cứu cho thấy tỉ lệ chết mẹ là 19% ở những bệnh nhân chức năng tim không trở về bình thường (đạt EF ≥45%) sau đợt bệnh cơ tim chu sản đầu tiên.

Lời khuyên của tôi là không nên mang thai nữa. Nếu người mẹ đã có một đứa con khoẻ mạnh, cô ấy sẽ muốn sống thêm ít nhất 20 năm để nhìn đứa trẻ đó lớn lên. Cô ấy đã thoát khỏi các tình trạng hiểm nghèo như suy thất trái, nhịp nhanh thất, phù phổi, thì không nên mạo hiểm nữa. Ngay cả khi chức năng tim trở về bình thường, và tỉ lệ tử vong ở lần mang thai kế tiếp rất thấp, vẫn có nguy cơ suy tim không hồi phục nếu người phụ nữ quyết định tiếp tục có thai.

Câu chuyện về bromocriptine khá thú vị. Bromocriptine ngăn ngừa độc tính của prolactin, thứ được cho là có vai trò trong bệnh cơ tim chu sản. Tuy nhiên có những lo ngại về tác dụng tăng đông của bromocriptine. Trong vài năm tới, chúng ta sẽ có thêm số liệu để xem xét liệu có nên sử dụng bromocriptine một cách thường quy hay không. Hướng đi này rất hứa hẹn.

BS. Pereira: BS không sử dụng thuốc này trong thực hành hàng ngày?

BS Warnes: Chỉ khoảng 1 hoặc 2 lần. Không thường quy.

BS. Pereira: Xin cám ơn BS về những thông tin bổ ích.

Nguồn: http://bacsinoitru.vn

Hội chứng gan thận (Hepatorenal Syndrome – HRS)

Hội chứng gan thận (HRS) xuất hiện chủ yếu ở bệnh nhân xơ gan tiến triển, nhưng có thể gặp ở suy gan cấp. HRS có thể xuất hiện tự phát hoặc sau yếu tố thúc đẩy
Hội chứng gan thận (Hepatorenal syndrome – HRS) là tình trạng suy thận tiến triển - một biến chứng nặng của bệnh gan giai đoạn cuối, gặp chủ yếu ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng tiến triển có rối loạn chức năng tuần hoàn nặng, ngoài ra có thể thấy ở suy gan cấp. Theo định nghĩa mới theo hội nghị của Câu lạc bộ cổ trướng Quốc tế năm 2007, HRS là một hội chứng có thể đảo ngược được, đặc trưng bởi tình trạng suy giảm chức năng thận do sự thay đổi đáng kể chức năng tuần hoàn, hoạt động quá mức của hệ thần kinh giao cảm và hệ renin-angiotensin. Mặc dù là tổn thương chức năng, HRS lại có tiên lượng rất tồi và điều trị hiệu quả duy nhất là ghép gan [1].

HRS có 2 type:

- HRS type 1 đặc trưng bởi tình trạng suy thận tiến triển nhanh, nghĩa là tăng gấp đôi nồng độ creatinin huyết thanh ban đầu lên mức trên 226μmol/L trong vòng 2 tuần. HRS typ 1 có thể xuất hiện tự phát, nhưng thường sau các yếu tố thúc đẩy, đặc biệt là nhiễm trùng dịch cổ trướng. Tiên lượng của HRS typ 1 là rất tồi

- HRS type 2 là tình trạng suy thận tiến triển ở mức độ trung bình, nồng độ creatinin huyết thanh từ 133 – 226μmol/L, thường tiến triển tự phát nhưng cũng có thể xuất hiện sau các yếu tố thúc đẩy. HRS typ 2 điển hình thường kèm cổ trướng dai dẳng. Tiên lượng sống của bệnh nhân HRS typ 2 thường ngắn hơn bệnh nhân xơ gan không có suy thận nhưng tốt hơn HRS typ 1.

SINH LÝ BỆNH

HRS là tình trạng suy thận chức năng, được chứng minh bởi các bằng chứng sau: (1) mô bệnh học nhu mô thận bình thường, (2) có thể lấy thận ở bệnh nhân HRS ghép tạng, tiến triển bình thường và (3) HRS có thể đảo ngược sau khi ghép gan [2]. Tình trạng bất thường chức năng thận nói chung và HRS nói riêng ở bệnh nhân xơ gan là một quá trình diễn biến qua các giai đoạn sau:

Giai đoạn 1: giảm bài tiết natri niệu ở xơ gan còn bù

Bất thường chức năng thận xuất hiện đầu tiên ở bệnh nhân xơ gan là giảm khả năng bài tiết Natri, bất thường này xuất hiện trước khi tiến triển có dịch cổ trướng. Trong giai đoạn này, bệnh nhân có sự tưới máu thận, mức lọc cầu thận, cân bằng nước tự do bình thường và còn khả năng đào thải Na từ chế độ ăn. Tuy nhiên khả năng bài tiết natri đã giảm một cách kín đáo, nghĩa là giảm đáp ứng thải natri niệu khi có tăng đột ngột Natri vào cơ thể (ví dụ sau truyền dung dịch có Natri). Một biểu hiện khác là giảm khả năng thải Na niệu khi thay đổi tư thế: bài tiết Natri niệu giảm khi đứng thẳng và tăng hơn khi nằm so với người bình thường. Ngoài ra, bệnh nhân xơ gan giai đoạn này còn có tình trạng tăng thể tích plasma, gợi ý tình trạng giữ Natri. Những bất thường này xuất hiện ở bệnh nhân có tăng áp lực tĩnh mạch cửa và sức kháng tuần hoàn ngoại vi thấp, điều này cho thấy có sự liên quan với tình trạng suy giảm chức năng tuần hoàn. Cụm từ xơ gan tiền cổ trướng (preascitic cirrhosis) được dùng cho giai đoạn này của bệnh, mặc dù không có nghiên cứu nào chỉ ra tình trạng sắp hình thành dịch cổ trướng. Khả năng đào thải Natri của thận ở bệnh nhân xơ gan còn bù đang ở mức giới hạn và những bệnh nhân này có thể hình thành cổ trướng khi có yếu tố thúc đẩy tăng lượng Natri vào hoặc suy giảm đào thải Natri niệu.

Giai đoạn 2: giữ natri không có hoạt hóa hệ rennin – angiotensin – aldosterone và hệ thần kinh giao cảm

Cùng với sự tiến triển của bệnh, bệnh nhân không thể đào thải lượng Natri nhập vào cơ thể hàng ngày. Natri bị giữ lại sẽ gây giữ nước ở mô kẽ và tích lũy dịch ở trong khoang bụng, hình thành cổ trướng. Bài tiết Natri niệu mặc dù giảm, nhưng thường cao hơn mức 10mEq/ ngày, và ở một số bệnh nhân là khoảng 50 – 90mEq / ngày. Do nguyên nhân chính là mất cân bằng Natri vào – ra nên điều trị dịch cổ trướng ở giai đoạn này có thể chỉ bằng hạn chế Natri trong chế độ ăn. Trong giai đoạn này, sự tưới máu thận, mức lọc cầu thận, khả năng đào thải nước tự do, hoạt độ renin huyết thanh và nồng độ hormon kháng bài niệu huyết thanh vẫn ở mức bình thường và có sự tăng nồng độ các peptid natriuretic (ANP và BNP) và hormon natriuretic trong huyết thanh. Điều này cho thấy có tình trạng suy giảm chức năng tuần hoàn, mặc dù ở mức độ lớn hơn so với giai đoạn xơ gan còn bù không cổ trướng, nhưng vẫn chưa đủ đủ để kích thích hệ thần kinh giao cảm và hệ thống rennin- angiotensin- aldosterone.

Giai đoạn 3: kích thích hệ thống co mạch nội sinh nhưng sự tưới máu thận và mức lọc cầu thận vẫn được bảo tồn

Khi tình trạng giữ muối nước nhiều hơn (mức đào thải Natri niệu dưới 10mEq/ ngày), sẽ kích thích tăng hoạt động renin huyết thanh và tăng nồng độ aldosterone và norepinephrine huyết thanh. Aldosterone làm tăng hấp thu Natri ở ống lượn xa và ống góp. Ngược lại hoạt động thần kinh giao cảm ở thận kích thích tái hấp thu Natri ở ống lượn gần, quai Henle và ống lượn xa. Vì thế tình trạng giữ Natri ở giai đoạn này do tăng tái hấp thu ở toàn bộ nephron.

Thể tích tuần hoàn, cung lượng tim và sức cản mạch máu ngoại vi ở những bệnh nhân này không thay đổi so với giai đoạn trước. Tuy nhiên, rối loạn chức năng tuần hoàn thì rõ hơn bởi vì có sự tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm và hệ thống renin-angiotensin để cố gắng duy trì sự ổn định của hệ tuần hoàn. Huyết áp động mạch ở giai đoạn này phụ thuộc chủ yếu vào sự tăng hoạt động của renin-angiotensine, hệ thần kinh giao cảm và hormon kháng bài niệu. Việc sử dụng các thuốc ảnh hưởng đến hệ thống này (saralasin, losartan, thuốc ức chế men chuyển, clonidine và các thuốc đối kháng vasopressin VI) có thể dẫn đến hạ huyết áp và suy thận.

Mặc dù angiotensin II, norephinephrine và hormon kháng bài niệu có tác dụng co mạch thận mạnh, ở giai đoạn này, sự tưới máu thận và mức lọc cầu thận vẫn bình thường hoặc chỉ giảm ở mức trung bình vì tác dụng của các chất này trên tuần hoàn thận bị đối kháng bởi hệ thống giãn mạch tại thận, đặc biệt là prostaglandin. Khi xơ gan, tình trạng tưới máu thận và mức lọc cầu thận phụ thuộc phần lớn vào khả năng thận sản xuất các prostaglandin, vì thế suy thận có thể xuất hiện ở giai đoạn này nếu như các prostaglandin ở thận bị ức chế bởi thuốc NSAIDs. Các hệ thống giãn mạch khác có thể giúp duy trì chức năng thận ở giai đoạn này là nitric oxide và các peptid natriuretic. Khả năng bài tiết nước tự do của thận ở giai đoạn này giảm, do nồng độ cao hormon kháng bài niệu trong huyết thanh. Tuy nhiên, chỉ có vài bệnh nhân có giảm nồng độ Natri máu nặng do hiệu quả của hormon kháng bài niệu bị đối kháng bởi prostaglandin E2 do thận sản xuất.

Giai đoạn 4: sự xuất hiện của hội chứng gan thận type 2

HRS typ 2 xuất hiện ở giai đoạn tiến triển của xơ gan, khi có sự suy giảm chức năng tuần hoàn nặng. Bệnh nhân HRS typ 2 có nồng độ renin, aldosterine, norepinephrine và hormon kháng bài niệu trong huyết thanh rất cao; huyết áp động mạch giảm đáng kể và nhịp tim tăng. Sức kháng động mạch tăng không chỉ ở thận mà còn ở các cơ quan khác như não, cơ và da, điều này chỉ ra có tình trạng co mạch hệ thống để bù lại sự giãn động mạch nội tạng. HRS typ 2 thường do hoạt động quá mức của hệ thống co mạch nội sinh, hoạt động này vượt quá cơ chế giãn mạch tại thận.

Mức độ giữ Natri ở HRS typ 2 là rất lớn. Các bệnh nhân có biểu hiện giảm mức lọc Natri và tăng tái hấp thu Natri ở ống lượn gần. Sự vận chuyển Natri tới ống lượn xa là rất thấp, mà ống lượn xa lại là vị trí tác dụng của thuốc lợi tiểu. Vì thế các bệnh nhân này không đáp ứng với thuốc lợi tiểu và biểu hiện tình trạng cổ trướng kháng trị. Mức lọc nước tự do giảm đáng kể và hầu hết bệnh nhân biểu hiện gỉảm nồng độ Natri máu nặng. Tiến triển bệnh nhân có HRS typ 2 rất xấu, với tỷ lệ sống 5 tháng và 1 năm sau khi xuất hiện suy thận là 50% và 20%.

Giai đoạn 5: tiến triển hội chứng gan thận type 1

Mặc dù hội chứng gan thận typ 1 có thể diễn biến tự phát, nhưng nó thường xuất hiện sau một yếu tố thúc đẩy, như tình trạng nhiễm trùng nặng, viêm gan cấp trên nền gan xơ (do hoại tử, do rượu, do độc chất hoặc do virus), bệnh nhân trải qua một phẫu thuật lớn hoặc xuất huyết tiêu hóa nặng. Bệnh nhân HRS typ 2 đặc biệt có nguy cơ xuất hiện HRS typ 1, mặc dù HRS typ 1 có thể xuất hiện ở bệnh nhân không có HRS typ 2 trước đó. Tiên lượng HRS typ 1 rất tồi: 80% tử vong trong vòng 1 tuần sau khi khởi phát HRS. Bệnh nhân tử vong trong tình trạng suy gan, thận, suy tuần hoàn tiến tiển và hội chứng não gan.

30% bệnh nhân nhiễm trùng dịch cổ trướng sẽ tiến triển HRS typ 1. Hai yếu tố dự báo sự xuất hiện HRS typ 1 ở bệnh nhân nhiễm trùng dịch cổ trướng là có tăng nồng độ creatinin huyết thanh trước khi nhiễm trùng và đáp ứng viêm mạnh trong ổ bụng (biểu hiện bằng số lượng bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch cổ trướng cao và nồng độ các cytokine (yếu tố hoại tử u TNF-α và interleukin 6) tăng cao trong dịch cổ trướng) [3].

HRS typ 1 có thể tiến triển mặc dù tình trạng nhiễm trùng dịch cổ trướng đáp ứng nhanh với sử dụng thuốc kháng sinh vì HRS typ 1 xuất hiện khi có tình trạng suy giảm nặng chức năng tuần hoàn. Nghiên cứu đánh giá tình trạng huyết động và chức năng thận ở bệnh nhân nhiễm trùng dịch cổ trướng tại thời điểm chẩn đoán và 1 tuần sau thấy, mặc dù tình trạng nhiễm khuẩn được khống chế ở hầu hết các bệnh nhân, nhưng HRS tiến triển do liên quan đến tình trạng giảm đáng kể cung lượng tim. Cùng với tình trạng giãn động mạch nội tạng, giảm cung lượng tim dẫn đến giảm thể tích tuần hoàn động mạch hiệu dụng. Việc điều trị bù lại thể tích tuần hoàn bằng truyền albumin tại thời điểm chẩn đoán nhiễm trùng có thể làm giảm trên 60% tỷ lệ suy thận và tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân nhiễm trùng dịch cổ trướng.

Diễn biến tự nhiên của HRS typ 1 liên quan nhiều đến tình trạng suy giảm nhanh chóng chức năng tuần hoàn hệ thống cũng như là sự thay đổi trong cơ chế giãn mạch tại thận. Thận sản xuất ra các chất giãn mạch, như các prostaglandin và NO, các chất này làm giảm tác dụng của hệ thống co mạch nội sinh trên sự tưới máu thận và mức lọc cầu thận. Khi có sự giảm tưới máu thận, việc tổng hợp các chất giãn mạch có thể suy giảm. Tiến triển HRS typ 1 là có liên quan đến giảm sản xuất các chất đối kháng với sự hoạt động quá mức của hệ renin-angiotensine, hệ thần kinh giao cảm và hormon kháng bài niệu. Mặt khác việc hoại tử nhu mô thận do giảm tưới máu sẽ kích thích tổng hợp tại thận các chất co mạch như angiotensin II và adenosine. Có thể coi như HRS typ 1 được khởi đầu bằng sự suy giảm đột ngột chức năng tuần hoàn xảy ra trên bệnh nhân đã có giảm chức năng tuần hoàn trước đó nhưng còn bù, dẫn đến hoại tử thiếu máu thận, tăng sản xuất các chất co mạch tại thận, giảm tổng hợp các chất giãn mạch thận và hậu quả cuối cùng càng làm thiếu máu thận. Vòng xoắn bệnh lý này ngày càng làm suy giảm chức năng thận. Việc truyền kéo dài 1- 2 tuần albumin đường tĩnh mạch và các chất co mạch (ornipressin, noradrenaline) làm cải thiện chức năng tuần hoàn và làm giảm hoạt động renin huyết thanh, nồng độ norepinephrine xuống mức bình thường hoặc gần bình thường trong 2 -3 ngày đầu điều trị, tuy nhiên mức lọc cầu thận thì vẫn có thể không tăng được sau 1 – 2 tuần điều trị; điều này cho thấy vẫn còn một khoảng cách lớn giữa việc bình thường chức năng tuần hoàn hệ thống với sự cải thiện tưới máu thận và chức năng thận. Khi HRS đã được cải thiện sau khi bồi phục thể tích tuần hoàn bằng albumin và sử dụng các thuốc co mạch, HRS thường không tái xuất hiện sau khi dừng điều trị; điều này gợi ý tình trạng suy thận tiến triển nhanh là do hậu quả của các yếu tố thúc đẩy khác hơn là do bản thân tình trạng suy gan.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM

HRS là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan. Bệnh nhân xơ gan có cổ trướng, nguy cơ xuất hiện hội chứng gan thận là 18% trong 1 năm đầu và tăng tới 40% sau 5 năm [3]. Các biểu hiện lâm sàng bao gồm các triệu chứng liên quan đến tình trạng suy gan, suy thận và suy tuần hoàn.

Suy thận có thể khởi phát một cách nhanh chóng hoặc từ từ, thường kèm theo có cổ trướng, phù và hạ Natri máu do pha loãng. HRS có thể xuất hiện theo 2 bệnh cảnh lâm sàng, tùy thuộc vào mức độ và cách khởi phát suy thận. HRS typ 1 là tình trạng suy thận tiến triển nhanh với thiểu hoặc vô niệu và tăng nhanh nồng độ ure và creatinin huyết thanh. Mức tăng creatinin huyết thanh thường không cao như bệnh nhân suy thận cấp không có xơ gan ở cùng một mức độ giảm mức lọc cầu thận (do giảm sản xuất creatinin nội sinh thứ phát do giảm khối lượng cơ ở bệnh nhân xơ gan). HRS typ 1 có tiên lượng sống rất kém, thời gian sống thêm trung bình chỉ khoảng 2 tuần [3].

HRS typ 2 là tình trạng giảm mức lọc cầu thận từ từ và nhẹ hơn, không đáp ứng đủ tiêu chuẩn của HRS typ 1. Bệnh nhân thường có biểu hiện lâm sàng tốt hơn HRS typ 1 và thời gian sống thêm dài hơn. Bệnh cảnh lâm sàng nổi bật là tình trạng cổ trướng dai dẳng không đáp ứng với điều trị [3].

Tăng nồng độ K máu tự phát thì không thường gặp (so với suy thận cấp ở bệnh nhân không xơ gan), tuy nhiên tăng K máu có thể gặp khi bệnh nhân có dùng thuốc lợi tiểu kháng aldosterone, đặc biệt ở HRS typ 1. Nhiễm toan chuyển hóa nặng, phù phổi cấp (các biến chứng thường gặp của suy thận cấp ở bệnh nhân không xơ gan) thì hiếm gặp ở bệnh nhân HRS [3].

Vì HRS là tình trạng suy thận chức năng nên xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu sẽ biểu hiện tình trạng suy thận trước thận, ví dụ như giảm nồng độ Na niệu, tăng áp lực thẩm thấu niệu và tăng tỷ lệ áp lực thẩm thấu niệu/ áp lực thẩm thấu máu [3].

Tình trạng suy tuần hoàn ở bệnh nhân HRS đặc trưng bởi giảm huyết áp động mạch (phần lớn bệnh nhân có huyết áp động mạch trung bình trong khoảng 60 – 80mmHg) và giảm tổng sức kháng mạch hệ thống (total systemic vascular resistance) bất chấp tình trạng co mạch ở vài giường mạch máu. Ngoài ra có thể có thêm tình trạng giảm cung lượng tim, đặc biệt ở HRS typ 1 [3].

Nhóm triệu chứng lâm sàng thứ 3 ở HRS liên quan đến tình trạng suy gan. Phần lớn bệnh nhân có tình trạng suy gan tiến triển, cụ thể là vàng da, rối loạn đông máu, suy dinh dưỡng và hội chứng não – gan. Đôi khi bệnh nhân HRS có thể chỉ suy gan ở mức trung bình, tuy nhiên nhìn chung, bệnh nhân HRS typ 1 có mức độ suy gan nặng hơn typ 2. Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan như bilirubin, albumin, tỷ lệ prothrombin hoặc thang điểm Child Pugh có thể giúp tiên lượng tình trạng xơ gan nhưng lại không giúp tiên lượng được nguy cơ hội chứng gan thận [2].

CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẦY

HRS xuất hiện chủ yếu ở bệnh nhân xơ gan tiến triển, nhưng có thể gặp ở suy gan cấp. HRS có thể xuất hiện tự phát hoặc sau yếu tố thúc đẩy, như nhiễm khuẩn (đặc biệt là nhiễm trùng dịch cổ trướng), chọc tháo dịch ổ bụng số lượng lớn mà không bù đủ thể tích tuần hoàn, dùng thuốc chống viêm giảm đau không steroid, các thuốc độc với thận hoặc sau phẫu thuật lớn [2].

Nhiễm trùng dịch cổ trướng là nguyên nhân nhiễm khuẩn thường gặp thúc đẩy xuất hiện HRS. Khoảng 30% bệnh nhân nhiễm trùng dịch cổ trướng có tiến triển suy giảm chức năng thận (có thể không phải là HRS đầy đủ) mà không liên quan đến việc sử dụng các thuốc kháng sinh độc với thận hoặc do trụy mạch [2,3]. Tình trạng suy thận này có thể khởi đầu là suy thận chức năng do giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng. Khoảng 1/3 số bệnh nhân, tình trạng suy thận có thể đảo ngược sau khi khống chế được tình trạng nhiễm trùng; tuy nhiên 2/3 số bệnh nhân còn lại sẽ tiến triển suy thận đáp ứng đủ tiêu chuẩn của HRS (phần lớn là typ 1) [3]. Bệnh nhân tiến triển HRS typ 1 sau nhiễm trùng dịch cổ trướng có tiên lượng rất tồi, với tỷ lệ tử vong trong bệnh viện gần 100% [3]. Truyền albumin ngay sau khi chẩn đoán nhiễm trùng dịch cổ trướng giúp ngăn ngừa tiến triển HRS và cải thiện được khả năng sống ở bệnh nhân xơ gan có nhiễm trùng dịch cổ trướng. Nhiễm trùng dịch cổ trướng có kèm nhiễm khuẩn huyết làm tăng tỷ lệ HRS cao hơn nữa. Tỷ lệ HRS thấp hơn ở các trường hợp nhiễm trùng khác, như là viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu…

HRS đã được ghi nhận ở bệnh nhân sau chọc tháo dịch màng bụng mà không bù lại thể tích tuần hoàn, mặc dù không thường gặp. Vì thế người ta khuyến cáo nếu tiến hành chọc tháo dịch màng bụng số lượng lớn, nên điều trị thêm bằng truyền albumin đường tĩnh mạch.

Xuất huyết tiêu hóa, điều trị lợi tiểu quá mức hoặc ỉa chảy có thể dẫn đến hội chứng gan thận, tuy nhiên thường là dẫn đến tình trạng suy thận trước thận hoặc đôi khi hoại tử ống thận cấp [2].

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán hội chứng gan thận hiện nay dựa vào một số tiêu chuẩn chẩn đoán (xem phần dưới). Nồng độ creatinin huyết thanh tối thiểu để chẩn đoán là 1.5mg/dl (133μmol/L) vì đa số bệnh nhân xơ gan có nồng độ creatinine lớn hơn 1.5mg/dl có mức lọc cầu thận dưới 30ml/ phút. Nếu bệnh nhân có sử dụng lợi tiểu, nồng độ creatinin huyết thanh nên được làm lại sau khi bệnh nhân dừng lợi tiểu vì một số bệnh nhân có thể tăng nhẹ nồng độ creatinin huyết thanh trong quá trình điều trị lợi tiểu do giảm thể tích tuần hoàn.

Trong khi không có một xét nghiệm cận lâm sàng đặc hiệu sẵn có để chẩn đoán HRS và bệnh nhân xơ gan tiến triển có thể có suy thận do các nguyên nhân khác (suy thận trước thận do giảm thể tích tuần hoàn, hoại tử ống thận cấp, tổn thương thận do thuốc hoặc viêm cầu thận), các bước quan trọng để chẩn đoán HRS là phải loại trừ được suy thận thứ phát do giảm thể tích tuần hoàn và bệnh lý tại thận. Tình trạng mất dịch qua đường tiêu hóa do nôn hoặc ỉa chảy, mất dịch qua đường tiết niệu do dùng lợi tiểu quá mức phải được loại trừ. Nếu suy thận thứ phát do giảm thể tích tuần hoàn, chức năng thận sẽ cải thiện nhanh chóng sau khi giải quyết được yếu tố thúc đẩy và bù đủ thể tích tuần hoàn.

Shock là một tình trạng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan và có thể dẫn đến hoại tử ống thận cấp. Mặc dù giảm thể tích tuần hoàn do xuất huyết đường tiêu hóa thường dễ nhận ra, shock nhiễm khuẩn có thể khó phát hiện vì triệu chứng nhiễm trùng ở một số bệnh nhân xơ gan lại rất mờ nhạt. Hơn nữa tình trạng giảm huyết áp động mạch lại có thể nhầm là do bệnh gan tiến triển. Một số bệnh nhân, vô niệu (do shock nhiễm khuẩn) lại là triệu chứng đầu tiên của tình trạng nhiễm trùng, vì thế có thể bị chẩn đoán nhầm là HRS nếu không làm xét nghiệm thêm như công thức máu, dịch ổ bụng.

Dùng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) là một nguyên nhân khác gây suy thận cấp ở bệnh nhân xơ gan có cổ trướng. Việc sử dụng các thuốc này cần được loại trừ trước khi chẩn đoán HRS. Cũng vậy, bệnh nhân xơ gan có nguy cơ cao tiến triển suy thận do hoại tử ống thận cấp khi được điều trị bằng kháng sinh nhóm aminoglycosides.

Cuối cùng, bệnh nhân xơ gan cũng có thể tiến triển suy thận do các bệnh lý cầu thận, trong trường hợp này, protein niệu và hồng cầu niệu là bằng chứng giúp chẩn đoán, đôi khi cần phải sinh thiết thận trong một số trường hợp đặc biệt.

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG GAN THẬN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Tiêu chuẩn chẩn đoán HRS của Câu lạc bộ Cổ trướng Quốc tế 1994

Tiêu chuẩn chính
• Có bệnh gan cấp hoặc mạn tính có suy gan tiến triển và tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
• Giảm mức lọc cầu thận, biểu hiện bằng tăng creatinin máu > 133μmol/L (1.5mg/dL) hoặc độ thanh thải creatinin 24h < 40mL/ phút.
• Không có tình trạng sốc, nhiễm khuẩn tiến triển, hiện tại hoặc gần đây không dùng các thuốc độc với thận, không có tình trạng mất dịch đường tiêu hóa (nôn hoặc ỉa chảy nhiều lần) hoặc mất dịch đường tiết niệu (điều trị lợi tiểu quá mức làm giảm cân nặng > 0.5kg/ ngày ở bệnh nhân có cổ trướng không có phù hoặc giảm > 1kg/ ngày ở bệnh nhân cổ trướng có phù).
• Không cải thiện chức năng thận (giảm nồng độ creatinin huyết thanh dưới 133μmol/L (1.5mg/dL) hoặc tăng độ thanh thải creatinine trên 40mL/ phút) sau khi dừng thuốc lợi tiểu và bồi phục thể tích tuần hoàn bằng 1,5 lít NaCl 0,9%.
• Protein niệu < 500mg/ ngày và không có biểu hiện bệnh lý nhu mô thận hoặc tắc nghẽn đường niệu trên siêu âm

Tiêu chuẩn phụ
• Thể tích nước tiểu < 500ml/ ngày
• Nồng độ Na niệu < 10mEq/L
• Áp lực thẩm thấu niệu lớn hơn áp lực thẩm thấu máu
• Hồng cầu niệu < 50 tế bào trên 1 vi trường độ phóng đại cao (high power field)
• Nồng độ Na máu < 130mEq/L

Tiêu chuẩn chẩn đoán HRS của Câu lạc bộ Cổ trướng Quốc tế 2007
• Xơ gan có cổ trướng
• Nồng độ creatinin huyết thanh > 133μmol/L (1.5mg/dL)
• Không cải thiện nồng độ creatinin huyết thanh (giảm dưới mức 133μmol/L) sau ít nhất 2 ngày điều trị bằng dừng thuốc lợi tiểu và bồi phụ thể tích tuần hoàn bằng albumin, liều khuyến cáo albumin là 1g/kg cân nặng/ ngày cho tới tối đa 100g/ ngày
• Không có tình trạng sốc
• Gần đây hoặc hiện tại không sử dụng các thuốc độc với thận
• Không có bệnh lý nhu mô thận (biểu hiện protein niệu > 0.5g/ ngày, đái máu vi thể (>50 hồng cầu trên 1 vi trường) và hoặc có bất thường thận trên siêu âm)

Tiêu chuẩn chẩn đoán mới năm 2007 có nhiều điểm khác biệt so với tiêu chuẩn cũ năm 1997. Độ thanh thải creatinin đã được bỏ ra khỏi tiêu chuẩn chẩn đoán vì cách tính phức tạp và không đơn giản so với nồng độ creatinin huyết thanh trong thực hành lâm sàng, mặt khác nó cũng không làm tăng thêm độ chính xác trong việc dự báo tình trạng suy giảm chức năng thận ở bệnh nhân xơ gan. Tình trạng suy thận khi nhiễm trùng tiến triển không có shock nhiễm khuẩn hiện nay đã được coi như là HRS. Điều này có ý nghĩa là việc điều trị HRS có thể bắt đầu ngay mà không phải chờ đến khi kiểm soát hoàn toàn tình trạng nhiễm trùng. Việc bồi phụ thể tích tuần hoàn phải được thực hiện bằng truyền albumin chứ không phải là bằng dung dịch muối đẳng trương. Và cuối cùng, các tiêu chuẩn phụ trong tiêu chuẩn chẩn đoán 1997 đã được bỏ vì chúng không cần thiết [1].

Chẩn đoán phân biệt các tình trạng suy thận ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng

Các chỉ số	Hội chứng gan thận	Suy thận trước thận	Hoại tử ống thận cấp
Nồng độ Natri niệu 24 giờ (mEq/L)	< 10	< 10	> 30
Tỷ lệ áp lực thẩm thấu niệu/máu	> 1	> 1	< 1
Tỷ lệ creatinin niệu/máu	> 30	< 30	< 20
Tế bào niệu	Bình thường	Bình thường	Trụ, tế bào biểu mô
Cải thiện sau bù thể tích tuần hoàn	Không	Có	Không

ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG GAN THẬN

Điều trị HRS là rất hạn chế và thường không hiệu quả. Các bằng chứng sẵn có hiện nay chỉ dựa vào vài nghiên cứu với số lượng bệnh nhân hạn chế.

Dự phòng HRS

Dự phòng xuất hiện HRS là rất quan trọng trong thực hành lâm sàng. Các yếu tố thúc đẩy, ví dụ như nhiễm trùng dịch cổ trướng, xuất huyết tiêu hóa phải được điều trị tích cực để dự phòng xuất hiện HRS. Một nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng cho thấy truyền albumin có thể phòng tiến triển HRS typ 1 ở bệnh nhân nhiễm trùng dịch cổ trướng. Bệnh nhân được dùng 1.5g albumin/ kg cân nặng cơ thể trong ngày đầu tiên, sau đó 1g/kg vào ngày thứ 3 cho thấy giảm 66% tỷ lệ xuất hiện HRS (10% so với nhóm chứng là 33%) và giảm đáng kể tỷ lệ tử vong trong khi điều trị (10 và 29%; p< 0.01) và tỷ lệ tử vong sau 3 tháng (22 và 41%, p<0.03) [4]. Các tác giả cũng khuyến cáo truyền albumin cho các bệnh nhân có nồng độ bilirubin huyết thanh > 68.4μmol/L hoặc creatinin huyết thanh > 88.4μmol/L [1]. Tuy nhiên cần có thêm các nghiên cứu để xác định liều chuẩn nhất của albumin và các dưới nhóm bệnh nhân có chỉ định truyền albumin dự phòng. Các thuốc có nguy cơ độc với thận như kháng sinh nhóm aminoglycosides, thuốc chống viêm giảm đau không steroid, thuốc lợi tiểu, thuốc cản quang có iod thì không nên sử dụng.

Điều trị thuốc

Điều trị thuốc nhằm vào mục tiêu sửa chữa lại tình trạng giảm thể tích tuần hoàn cũng như đảo ngược lại tình trạng giãn mạch nội tạng và co mạch thận. Tuy nhiên các thuốc điều trị HRS hiện nay vẫn chỉ nhằm mục đích để bắc cầu trong thời gian chờ được ghép gan.

Các thuốc co mạch kết hợp với bồi phụ thể tích tuần hoàn là hướng điều trị hiện nay cho HRS. Việc sử dụng các thuốc là dẫn chất của vasopressin để làm cải thiện tưới máu thận ở bệnh nhân xơ gan đã được báo cáo cách đây gần 40 năm. Hiện nay, Terlipressin, dẫn chất của vasopressin với ít tác dụng phụ hơn đã được sử dụng trong nhiều nghiên cứu điều trị hội chứng gan thận. Các nghiên cứu hiện nay cho thấy rằng: (1) mặc dù mức lọc cầu thận hiếm khi đạt về mức bình thường, nhưng khoảng thời gian ngắn điều trị bằng Terlipressin cải thiện chức năng thận tới 65% bệnh nhân HRS typ 1; (2) hiệu quả điều trị của Terlipressin được tăng cường bằng truyền albumin; (3) HRS tái xuất hiện sau khi dừng điều trị ở khoảng 20% các bệnh nhân, tuy nhiên điều trị lại thường vẫn hiệu quả, (4) ở hầu hết các bệnh nhân, hạ Natri máu do hòa loãng được cải thiện với điều trị Terlipressin và (5) các tác dụng phụ của điều trị là không phổ biến (5 – 10%). Tuy nhiên tỷ lệ sống lâu dài của bệnh nhân HRS typ 1 điều trị Terlipressin vẫn cần phải nghiên cứu thêm vì các nghiên cứu hiện nay (với số lượng bệnh nhân nhỏ) không thấy sự khác biệt về tiên lượng sống lâu dài ở nhóm bệnh nhân được điều trị so với không điều trị.

Bệnh nhân nên được điều trị bằng Terlipressin 0.5 – 2mg cứ mỗi 4 giờ bằng tiêm tĩnh mạch bolus hoặc pha truyền liên tục kết hợp với truyền tĩnh mạch albumin với liều 1g/ kg cân nặng trong ngày đầu và sau đó liều 40g albumin mỗi ngày. Terlipressin khởi liều 0.5mg cứ 4 giờ. Nếu sau 3 ngày, nồng độ creatinin huyết thanh không giảm, tăng dần liều mỗi 3 ngày lên 1mg, hoặc 1,5mg, hoặc 2mg cứ mỗi 4 giờ cho tới khi nồng độ creatinin huyết thanh giảm. Mục đích điều trị là giảm nồng độ creatinin huyết thanh < 133μmol/L. Điều trị đơn thuần terlipressin không được khuyến cáo [2]. Điều trị có thể dừng nếu nồng độ creatinin huyết thanh không giảm ít nhất 50% sau 7 ngày sử dụng liều cao Terlipressin hoặc không giảm sau 3 ngày đầu điều trị. Ở bệnh nhân có đáp ứng, điều trị kéo dài cho đến khi HRS được đảo ngược hoặc tối đa 14 ngày [1]. Terlipressin có thể gây ra các tác dụng phụ co mạch gây thiếu máu và rối loạn nhịp tim, khi xuất các tác dụng phụ này thì buộc phải dừng điều trị. Đáp ứng hoàn toàn có thể gặp tới 60% bệnh nhân, tuy nhiên có thể tái phát lại HRS và khi đó, tái điều trị vẫn thường có hiệu quả. Ngược lại, đáp ứng một phần thường kéo theo tình trạng suy thận nặng lên và không thể đảo ngược được.

Các điều trị thay thế khác bao gồm thuốc kháng chọn lọc thụ thể α1 như Midodrine, khởi liều 2.5 – 7.5mg đường uống chia 3 lần/ ngày, tăng dần từ từ tới liều 12.5mg/ ngày, kết hợp với Octreotide khởi liều 100mg tiêm dưới da, tăng dần đến 200mg/ ngày, chia 2 lần và Albumin 40g/ ngày truyền tĩnh mạch. Các thuốc này tăng liều sao cho tăng huyết áp động mạch trung bình khoảng 15mmHg hoặc đưa huyết áp động mạch trung bình lên khoảng 90mmHg. Vì Octreotide đơn thuần không làm cải thiện mức lọc cầu thận ở bệnh nhân HRS, dường như Midodrine đóng vai trò chính trong cải thiện mức lọc cầu thận.

Trong một nghiên cứu bước đầu cho thấy Noradrenaline (liều 0.5 – 3mg/h, tăng dần cho tới khi tăng huyết áp động mạch trung bình lên 10mmHg) kết hợp với albumin và furosemide cũng có hiệu quả và an toàn như terlipressin ở bệnh nhân HRS. Tuy nhiên, các kết quả nghiên cứu với Noradrenaline, cũng như với các thuốc khác như Dopamine, Prostaglandin (misoprostol) và N acetylcysteine, mới chỉ là bước đầu và không có đối chứng, vì thế cần phải có nhiều nghiên cứu hơn nữa trước khi đưa ra các khuyến cáo của y học dựa trên bằng chứng.

Hiện nay chưa có đủ dữ liệu về sử dụng các thuốc co mạch ở HRS typ 2.

Các đáp ứng điều trị khi sử dụng thuốc co mạch
• Đáp ứng hoàn toàn (đảo ngược HRS): giảm nồng độ creatinin huyết thanh xuống dưới 133μmol/L.
• Tái phát HRS: tái phát tình trạng suy thận (creatinin huyết thanh > 133μmol/L sau khi dừng điều trị.
• Đáp ứng một phần: giảm nồng độ creatinin huyết thanh ≥ 50% giá trị creatinin ban đầu, nhưng không tới mức dưới 133μmol/L
• Không đáp ứng: không có giảm creatinin huyết thanh hoặc giảm < 50% giá trị creatinin ban đầu với mức creatinin huyết thanh cuối cùng trên 133μmol/L.

TIPS

Cho đến hiện này, đã có một vài nghiên cứu đánh giá vai trò của TIPS trong HRS (tổng số khoảng 91 bệnh nhân, tuy nhiên đều là nghiên cứu không đối chứng). Kết quả nhận thấy: (1) TIPS có thể ức chế rõ rệt hoạt động hệ giãn mạch nội sinh, đặc biệt hệ renin-angiotensin, làm giảm nồng độ creatinin ở hầu hết các bệnh nhân HRS typ 1; (2) tái xuất hiện HRS là hiếm gặp; (3) bệnh não gan là một biến chứng thường gặp của TIPS nhưng có thể kiểm soát được bằng thuốc; (4) ngoài ra TIPS có thể làm giảm lượng dịch cổ trướng; (5) điều trị HRS typ 1 bằng TIPS có thể cải thiện khả năng sống; (6) điều trị tiếp theo sau TIPS bằng các thuốc co mạch và albumin có thể là một hướng tiếp cận khác để làm tăng khả năng thành công lâu dài; (7) mặc dù TIPS có thể cải thiện chức năng thận và cổ trướng dai dẳng ở bệnh nhân HRS typ 2, hiện quả của TIPS lên khả năng sống vẫn còn chưa xác định.

Shunt nối tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt - TIPS)

Tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu không tiến hành trên bệnh nhân HRS có tiền sử bệnh não gan nặng, có nồng độ bilirbin huyết thanh > 85μmol/L, hoặc Child-Pugh trên 12 điểm nên việc ứng dụng TIPS cho các bệnh nhân này sẽ bị hạn chế.

Cơ chế hoạt động của TIPS là một cầu nối bên – bên hệ thống tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ, nó cho phép làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa (cơ chế mấu chốt sinh lý bệnh gây giãn động mạch nội tạng). Hơn nữa, TIPS làm tăng cung lượng tim và làm tăng thể tích tuần hoàn trung tâm. Tác dụng đồng thời của TIPS lên tuần hoàn trung tâm và tuần hoàn nội tạng là cơ chế giúp TIPS làm cải thiện tưới máu thận, mức lọc cầu thận, sự bài tiết nước và Natri niệu và làm giảm nồng độ Natri máu.

Ghép gan

Ghép gan là điều trị tốt nhất cho HRS, với tỷ lệ sống sau 3 năm khoảng 70%. Ghép làm là điều trị hiệu quả duy nhất đối với HRS trước khi có các thuốc co mạch và TIPS, và cho đến nay vẫn là điều trị có hiệu quả nhất. Khoảng thời gian suy giảm chức năng thận là yếu tố tiên lượng chính của chức năng thận sau ghép gan. Vì thế ghép gan nên được cân nhắc là một phần của quá trình điều trị ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ hoặc nghi ngờ xuất hiện HRS typ 1.

Nếu bệnh nhân được điều trị thành công HRS bằng các thuốc như trên, tiên lượng bệnh nhân sau ghép gan dường như tương đương với bệnh nhân mà trước đó không bị HRS.

Tài liệu tham khảo
1. Francesco Salerno, Alexander Gerbes, Pere Ginès, Florence Wong, Vicente Arroyo. Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenl syndrome in cirrhosis. Gut 2007;56:1310-1318
2. Henryk Dancygier et al. Hepatorenal syndrome. Clinical hepatology – Principles and practice of hepatobiliary diseases. Springer 2010: 999-1005.
3. Vicente Arroyo, Pere Ginès, Mónica Guevara and Juan Rodés. Renal dysfunction in cirrhosis: pathophysiology, clinical features and therapy. Zakim and Boyer’s Hepatology – A textbook of liver disease. Saunders Elsevier 2006: 415-452
4. Sort P, Navasa M, Arroyo V, et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterialperitonitis. N Engl J Med 1999;5:403–9.

ThS. BS. Nguyễn Hoài NamKhoa Tiêu hoá - Bệnh viện Bạch Mai

Nguồn: http://bacsinoitru.vn