GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI

MỞ ĐẦU

Theo ước tính hàng năm ở Mỹ có khoảng 250000 trường hợp có tổn thương xương vùng đầu trên xương đùi, tiêu tốn khoảng 8,7tỷ USD. Ở Việt Nam chưa có thống kê đầy đủ về vấn đề này, tuy nhiên cùng với sự gia tăng các tai nạn giao thông tỷ lệ tổn thương xương vùng đầu trên xương đùi nói chung và đặc biệt gãy cổ xương đùi (GCXĐ) ở bệnh nhân độ tuổi trưởng thành cũng tăng tới mức đáng báo động, hầu hết những tổn thương này do những sang chấn mạnh gây nên. Mặt khác bệnh nhân (BN) trong độ tuổi này thường là sức lao động chính trong gia đình và có nhu cầu hoạt động cao, vì vậy chỉ định thay khớp háng nhân tạo hạn chế do phải thay nhiều lần trong đời (trung bình khoảng 15năm) ; chính vì vậy việc lựa chọn chỉ định đúng đắn cho bệnh nhân là vô cùng quan trọng không chỉ đối với cuộc sống lâu dài của người bệnh mà còn đối với nền kinh tế của cả xã hội.


SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ PHÂN LOẠI :

1. Cấp máu cho vùng đầu trên xương đùi xuất phát từ 3 nguồn chính: Động mạch mũ đùi ngoài và mũ đùi trong, các động mạch tuỷ xương đi lên từ ống tuỷ, động mạch dây chằng tròn.

Trong GCXĐ thì hầu hết các nhánh mạch nuôi cấp máu cho vùng cổ và chỏm xương đùi đều bị chèn ép hoặc tổn thương vì vậy việc nắn chỉnh giải phẫu sớm và cố định trong là rất quan trọng đối với sự cấp máu và tái lập tuần hoàn, tránh các biến chứng tiêu cổ, khớp giả và hoại tử chỏm xương đùi.

2. Vùng cổ xương đùi có 2 góc quan trọng là: Góc cổ thân khoảng 135°±7°

Góc xiên tạo nên giữa trục của cổ xương đùi và mặt phẳng qua 2 lồi cầu đùi, góc này khoảng 15°.

3. Cấu trúc xương:

-Xương cứng: bờ dưới dày 5 – 7mm.
Bờ trên mỏng. Chỗ chịu lực ở nền mấu chuyển.

-Xương xốp: có 5 bè:
.Bè xương chịu lực ép chính.
.Bè xương chịu lực ép phụ.
.Bè xương chịu lực căng chính.
.Bè xương chịu lực căng phụ.
.Bè xương vùng liên mấu chuyển.
Giữa các bè xương hình quạt chạy từ cổ đến chỏm ở phía trong và các bè xương hình vòm ở phía ngoài là điểm yếu (tam giác Ward) , người già thưa xương, dễ gãy tại vị trí này.

4. Phân loại gãy cổ xương đùi 

- Phân loại theo Linton: Chia GCXĐ làm 3 loại 
+ Gãy dưới chỏm : đường gãy ở ngay dưới sụn khớp của chỏm xương, loại này tiên lượng nặng, dễ tiêu chỏm.
+ Gãy ngang cổ : Đường gãy nằm giữa chỏm và 2 mấu chuyển. 
+ Gãy nền cổ : Đường gãy đi qua phần nền cổ nối với 2 mấu chuyển. Loại này thường tiên lượng tốt hơn 2 loại gãy trên nếu điều trị bằng phương pháp KHX bởi ổ gãy nằm ngoài bao khớp nên không bị ảnh hưởng của áp lực nội khớp, mặt khác sự cấp máu vùng này cũng tốt hơn.

- Theo Garden(1961) : dựa vào sự di lệch của các bè xương vùng cổ xương đùi chia ra 4 độ gãy
+ Độ 1: là thể gãy không hoàn toàn, các bè xương bị bẻ gặp lên trên nhưng chưa tách rời hẳn. Đây là thể gãy cắm gắn, dễ liền xương. Có thể điều trị bảo tồn.
+ Độ 2: gãy cổ xương đùi hoàn toàn, nhưng các bè xương gãy không bị di lệch.
+ Độ 3: gãy hoàn toàn, di lệch 1 phần, bao khớp rách ở phía trước nhưng còn liên tục ở sau. Đầu ngoại vi xoay ngoài, đầu trung tâm xoay trong và lên trên. Các bè xương ở đoạn trung tâm và ngoại vi tạo thành một góc, mở xuống dưới .
+ Độ 4: gãy hoàn toàn và di lệch lớn, rách bao khớp cả mặt trước và sau. Trường hợp này các mạch máu nuôi vùng cổ, chỏm xương đùi dễ bị tổn thương. Nếu điều trị phẫu thuật kết xương thì nguy cơ biến chứng khớp giả và tiêu chỏm là rất cao.

- Phân loại của Pauwels ựa trên góc tạo bởi hướng đường gãy và mặt phẳng ngang chia GCXĐ làm 3 loại :

- Loại 1: <30^o
- Loại 2: 30^o-70^o
- Loại 3: >70^o

Theo cách phân loại này góc càng lớn thì tiên lượng càng nặng vì Pauwels cho rằng: "Khi BN đứng góc lớn sẽ không tạo nên sức nén ép giữa 2 đầu xương gãy và có xu hướng làm toác diện gãy".

ĐIỀU TRỊ 
Năm 1993 R.B Gustilo, R.F.Kyle đưa ra phác đồ xử trí như sau:

1. Điều trị bảo tồn :
- 1902 Withman với sự trợ giúp của X-quang đã đề xuất phương pháp nắn chỉnh bó bột từ mũi ức đến bàn chân để bất động cho những BN GCXĐ, phương pháp này đã đạt tỷ lệ liền xương 30%. Chỉ định chủ yếu với trẻ em.
Về sau nhiều tác giả như Bochler, Osgood, Watson - Jone cũng điều trị GCXĐ bằng bột Withman nhưng đều cho kết quả liền xương thấp 30 - 40%, tỷ lệ tử vong cao. Đến nay phương pháp điều trị bảo tồn cho người trưởng thành hầu như không còn áp dụng nữa, vì có rất nhiều hạn chế song phương pháp này cũng ghi nhận những thành công đầu tiên trong điều trị GCXĐ.

2. Phẫu thuật :
Kết hợp xương bằng vít xốp: thường dùng 2-3 vít.
.Kết xương ngoài khớp: chỉnh dưới màn tăng sáng, không mở khớp.
.Kết hợp xương có mở khớp: với các gãy không vững có mảnh rời ở thành sau không chỉnh kín được.

Kết xương bằng nẹp DHS: gãy nền cổ xương đùi người trẻ, chất lượng xương tốt.

Thay khớp nhân tạo (bán phần hoặc toàn phần): người già, gãy cổ chính danh hoặc sát chỏm, thưa xương.

Kết hợp xương bằng xuyên chùm đinh Kirschner: ở người già yếu không làm được phẫu thuật lớn, đinh Kirschner xuyên qua da cố định tạm thời cho bệnh nhân ngồi dậy sớm.
Đinh Ender: gãy nền cổ xương đùi ở người già, kết xương ổ kín.
Kết xương bằng đinh Smith: Bao gồm đóng ngoài khớp và có mở vào khớp.