Đông máu và các xét nghiệm


Quá trình cầm máu
Bình thường máu lưu thông trong lòng mạch nhờ cân bằng giữa hệ thống chống đông và đông máu. Mất cân bằng : giảm đông máu gây chả máu hoặc tăng đông gây tắc mạch.
Khi tổn thương mạch máu: khởi động đông máu, tạo cục máu đông bít chỗ tổn thương làm ngừng chảy máu. Sau khi hoàn thành nhiệm vụ, cục máu đông sẽ tiêu đi  trả lại sự lưu thông bình thường. Quá trình này bao gồm: Cầm máu ban đầu, đông máu huyết tương, tiêu sợi huyết.

1.Cấm máu ban đấu
 + Thành phần tham gia: Thành mạch, tiểu cầu.
 + Mục đích: tạo nút tiểu cầu màu trắng (chủ yếu là tiểu cầu).
 + Đặc điểm: hình thành nhanh, kém bền vững, chỉ cầm máu tạm thời.
 + XN đánh giá: T.gian máu chảy, số lượng tiểu cầu, ngưng tập tiểu cầu…
2. Đông máu huyết tương.
-         Thành phần tham gia: Các yếu tố đông máu.
-         Mục đích: Tạo nút cầm máu màu đỏ ( chủ yếu là sợi fibrin và hồng cầu).
-         Tác dụng: Cầm máu vĩnh viễn.
-         Chia thành 3 đường: Nội sinh, ngoại sinh, đường chung.
-         XN đánh giá đường nội sinh: T.gian máu đông, T.gian Howell, PPT, APTT…
-         XN đánh giá con đường ngoại sinh: PT ( Prothrombin time)
-         XN đánh giá con đường chung: TT ( thrombin time), định lượng fibrinigen

(-Thời gian Howell: là thười gian đông máu của huyết tương đã lấy mất canxi. BT = 1p30-2p15.
-Thời gian Quick hay tỉ lệ prothrombin dùng để thăm dò các yếu tố đông máu: II, V, VII, X-đánh giá đông máu ngoại sinh)
3.Tan cục máu đông
 + Mục đích: trả lại lưu thông bình thường cho lòng mạch.
 + Xn đáh giá: T.gian tiêu euglobin, định lượng FDP, D-dimer…

CÁC LOẠI XN ĐÔNG CẦM MÁU
-         Thời gian máu chảy.
-         Thời gian máu đông.
-         Nghiệm pháp dây thắt
-         Đếm số lượng tiểu cầu
-         Quan sát độ tập trung tiểu cầu trên tiêu bản
-         Đo độ ngưng tập tiểu cầu
-         Định lượng FDPs, sản phẩm thoái giáng Fribinigen
-         Định lượng các yếu tố đông máu II, V, VIII, IX, X, XI, Von-Willerbrand
-         Định lượng AT III, Ps, Pc
-         Xét nghiệm tìm kháng đông lưu hành nội sinh.
-         Xét nghiệm tìm kháng đông lưu hành ngoại sinh
-         Xét nghiệm tìm kháng đông Lupus
-         PT: prothrombin time
-         APTT: thời gian Thromboplastin từng phần hoạt hóa
-         TT: thời gian Thrombin
-         Fibrinogen
-         Nghiệm pháp rượu
-         Nghiệm pháp Von-Kaulla
-         Định lượng D-Dimer.



Vấn đề đặt ra là khi tiếp nhận 1 bệnh nhân xuất huyết trên lâm sàng các bạn sẽ cần phải làm xét nghiệm gì để giúp chẩn đoán.

Xét nghiệm đông máu ban đầu.
1.Đếm số lượng tiểu cầu
2.PT: Đánh giá đông máu con đường ngoại sinh
3.APTT: Đánh giá đông máu con đường ngoại sinh
4.TT: Đánh giá thời gian chuyển fibrinogen thành fibrin
( có thể thay bằng định lượng Fibrinogen )

Chỉ định và đánh giá xét nghiệm đông máu vòng đầu:
*Số lượng tiểu cầu:
-         BT: 150 – 400 G/l
*PT:
- Mục đích: Khảo sát đường đông máu ngoại sinh
- Chỉ định:
+ Xét nghiệm trước phẩu thuật
+ Đánh giá chức năng gan
+ Theo dõi điều trị kháng Vitamin K: Dựa vào chỉ số IRN
+ Nghi ngờ thiếu VTM K
-         Bình thường PT= 11-13 giây = 70-140 %
-         PT % giảm trong trường hợp:
  + Điều trị kháng VTM K
  + Suy giảm chức năng gan
  + Thiếu VTM K
-         PT % tăng trong trường hợp: Tăng đông.
*APTT
-Mục đích: Khảo sát đương đông máu nội sinh
-Chỉ định:Xét nghiệm trước can thiệp phẫu thuật
-Bình thường:30-40 giây
Chỉ số APTT bệnh (giây)/APTT chứng (giây):0,8-1,25
-APTT kéo dài khi chỉ số này >1,25, gặp trong các trương hợp.
  +Thiếu hụt 1 hoặc nhiều yếu tố đông máu tham gia đường nội sinh (bệnh ưa chảy máu A,B)
  +Hội chứng mất sợi huyết cấp
  +Bệnh nhân điều trị heparin
  +Nghi ngờ rối loạn đông máu.
*TT
-Mục đích: Khảo sát quá trình chuyển Fibrinigen thành fibrin
-Chỉ định:
+XN trước can thiệp phẫu thuật
+Nghi ngờ rồi loạn đông máu
+Nghi ngờ giảm số lượng và chất lượng Fibrinigen
-Bình thường 15-18 giây
Chỉ số TT bệnh (giây)/TT chứng (giây): 0,8-1,25
-TT kéo dài khi chỉ số này .1,25 gặp trong:
+Giảm fibrinigen bẩm sinh hoặc mắc phải ( xơ gan nặng,đông máu rải rác trong lòng mạch…)
+Tăng cao nồng độ các sản phẩm thoái giáng fibrinogen, fibrin: FDP, D-Dimer ( gặp trong DIC, tiêu sợi huyết tiên phát, huyết khối)
+Điều trị Heparin
*Định lượng Fibrinogen
-Mục đích: khảo sát nồng độ fibrinogen-yếu tố đông máu I
-Chỉ định
+XN trước can thiệp, phẫu thuật
+Nghi ngờ rối loạn đông máu
+Nghi ngờ giảm số lượng và chất lượng Fibrinogen
-Bình thường: 2- 4 g/l
-Fibrinogen tăng thật sự khi >5g/l. gặp trong các trường hợp: Viêm nhiễm, tăng HA, thai nghén…tăng Fibrinogen là 1 trong những yếu tố nguy cơ gây tăng đông huyết khối
-Fibrinogen giảm khi <2g/l và giảm nặng khi < 1g/l, gặp trong hội chứng mất sợi huyết cấp, suy giảm nặng chức năng gan.
Xét nghiệm vòng hai
Tùy theo kết quả Xn vòng đầu mà chúng ta đưa ra XN vòng 2 cho phù hợp
1.Nhóm 1:các  XN trong giớ hạn bình thường
Trên lâm sàng có các biểu hiện xuất huyết mà các Xn vòng 1 bình thường chúng ta có thể nghĩ đến 1 số bệnh sau:
-Bệnh lý thành mạch:
-Bệnh lý chức năng tiểu cầu: do di truyền hay mắc phải
-Các Xn cần làm:
 +Nghiệm pháp dây thắt
 +Quan sát độ tập trung tiểu cầu trên tiêu bản máu đàn
 +Đo độ ngưng tập tiểu cầu với ADP, colagen, Ristocetin
2.Nhóm 2:PT kéo dài,các XN khác BT
-Thiếu hụt yếu tố VII
-Bệnh nhân dùng thuốc chống đông…
3.Nhóm 3: APTT kéo dài, các XN khác BT
-Thiếu hụt các yếu tố VIII, IX,XI, XII…
-Bệnh Von – Willlebrand:
-Có thể đang điều trị Heparin hoặc trong ống nghiệm có dính Heparin, tuy nhiên nếu có thì thường làm kéo dài cả PT và TT
-Trong bệnh Lupus ban đỏ.
4.Nhóm 4: PT và APTT kéo dài, TT và số lượng tiểu cầu BT
-Thiếu VTM K
Đang sử dụng các thuốc chống đông đường uống ( các thuốc kháng VTM K ) PT thường biểu hiện rõ hơn APTT, cần tìm hiểu việc sử dụng thuốc của bệnh nhân.
5.Nhóm 5: PT, APTT và TT kéo dài, số lượng tiểu cầu BT.
-Bệnh nhân đang dùng Heparin.
-Do giảm hoặc loạn Fibrinogen máu.
-Trong 1 số bệnh lý của gan.
-Hoặc do tăng hủy  fibrin, có thể  do 1 số bệnh lý ác tính, bệnh lý gan hoặc do dùng thuốc.
6.Nhóm 6:PT, APTT và TT bình thường, số lượng tiểu cầu giảm:
-Thường do giảm tiểu cầu, cần làm thêm tủy đồ, kháng thể kháng tiểu cầu…
7.Nhóm 7: PT và APTT kéo dài, số lượng tiểu cầu giảm, nhưng TT vẫn bình thường:
-Sau hi truyền 1 lượng máu dự trữ lớn, trong đó fibrinogen còn khá nhiều nhưng không còn các yếu tố VIII,V và tiểu cầu.
-Viêm gan mạn tính, đặc biệt là xơ gan.
8.Nhóm 8: PT, APTT, TT kéo dài, số lượng tiểu cầu giảm
-Đông máu rải rác nội mạch:cần làm thêm nghiệm pháp rượu,nghiệm pháp Von-Kaulla…
-Hoặc hoại tử gan cấp kèm theo DIC



Post a Comment