Hẹp Van Hai Lá

Hẹp Van Hai Lá

( Mitralvalve  stenosis )

1. Đại cương.

1.1. Định nghĩa:

Hẹp lỗ van hai lá là tình trạng van hai lá mở không hết vào thì tâm trương, khi mở van tối đa mà diện tích lỗ van < 4 cm² ở người lớn được gọi là hẹp lỗ van hai lá.

- Hẹp lỗ van hai lá là một bệnh thường gặp trong lâm sàng tim mạch, chiếm tỷ lệ khoảng 40% các bệnh tim mạch.

1.2. Nguyên nhân hẹp van hai lá:

- Phần lớn là do thấp tim gây nên, trên 90% hẹp van 2 lá là hậu quả của thấp tim, nhưng có nhiều trường hợp hẹp van hai lá mà tiền sử thấp không rõ ràng.

- Một số ít hẹp van hai lá bẩm sinh: van hai lá hình dù, hẹp van hai lá trong bệnh Estein, vòng thắt trên van 2 lá.

- Một số bệnh hệ thống có thể gây xơ hoá lá van 2 lá gây hẹp van 2 lá: u carcinoid, lupus ban đỏ hệ thống, viêm đa khớp dạng thấp, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn đã liền sẹo.

Khi hẹp van hai lá do thấp có thể thấy các hình thức tổn thương van :

. Van dầy lên, xơ hoá, dính mép van, sù sì, co ngắn, vôi hóa kém di động.

. Dính lá van.

. Dính dây chằng

. Phối hợp cả ba loại trên.

1.3.  Sinh lý bệnh:

- Khi van hai lá bình thường, độ chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái cuối thì tâm trương là 4 - 5 mmHg, tạo điều kiện máu từ nhĩ trái xuống thất trái.

- Khi hẹp lỗ van hai lá, máu ứ lại ở nhĩ trái gây tăng áp lực nhĩ trái.

- Tăng áp lực nhĩ trái gây tăng áp lực tĩnh mạch phổi, mao mạch phổi, động mạch phổi. Đó là nguyên nhân của khó thở, đặc biệt khi gắng sức.

- Áp lực động mạch phổi tăng làm cho tim phải tăng co bóp để đẩy máu lên phổi, dần dần dẫn đến suy tim phải, giãn thất phải gây hở van ba lá.

- Ứ máu nhĩ trái làm nhĩ trái giãn ra, sức bóp cơ nhĩ giảm, gây loạn nhịp hoàn toàn, tạo cơ sở hình thành cục máu đông và nhồi máu cơ tim.

Bảng 1.1. Phân độ hẹp van hai lá

Mức độ	Diện tích mở van hai lá (cm2)	áp lực mao mạch phổi lúc nghỉ	Cung lượng tim lúc nghỉ	Triệu chứng cơ năng
Độ I: nhẹ	2 - 4cm2	< 10 - 12 mmHg	Bình thường	Không triệu chứng cơ năng hoặc khó thở nhẹ gắng sức
Độ II: vừa	1,1 - 2 cm2	10 - 17 mmHg	Bình thường	Khó thở gắng sức nhẹ đến vừa. Khó thở phải ngồi, cơn khó thở kịch phát về đêm, khái huyết
Độ III: nặng	< 1 cm2	>18 mmHg	Giảm	Khó thở lúc nghỉ, có thể phù phổi
Độ IV: rất nặng	< 0,8 cm2	> 20 - 25 mmHg	Giảm nặng	Tăng áp ĐMP nặng, suy tim phải; khó thở nặng. Mệt nhiều. Tím tái

2. Lâm sàng.

- Triệu chứng lâm sàng có thể thầm lặng hay rầm rộ dựa vào mức độ hẹp và sự tái phát của thấp tim.

- Nhiều bệnh nhân hẹp van hai lá nhưng triệu chứng kín đáo, phát hiện được bệnh là do khám sức khỏe kiểm tra.

2.1. Triệu chứng cơ năng:

- Bệnh nhân mệt mỏi, thể trạng nhỏ bé, gầy.

- Khó thở khi gắng sức, nặng dần đến có cơn khó thở về đêm, khó thở phải ngồi và phù phổi cấp.

- Ho nhiều về đêm hoặc ho ra máu.

- Đau ngực, hồi hộp trống ngực đặc biệt khi gắng sức.

- Nói khàn do nhĩ trái quá lớn chèn thần kinh quặt ngược.

- Triệu chứng do loạn nhịp hoàn toàn và tắc mạch: tắc mạch não, thận, động mạch vành, tắc mạch phổi, tắc mạch chi, có khi cục máu đông nằm sát vách nhĩ hoặc là một khối lớn nằm tự do trong tâm nhĩ, hoặc có cuống gắn vào vách nhĩ, đây là nguyên nhân gây ngất hoặc đột tử.

2.2. Triệu chứng thực thể:

- T₁ đanh ở mỏm. Khi vôi hóa van, van kém di động thì T₁ giảm đanh.

- T₂ đanh, tách đôi ở liên sườn III cạnh ức trái do tăng áp lực ở động mạch phổi.

- Clắc mở van hai lá: là triệu chứng quan trọng khi có hẹp khít van hai lá. Nếu có hở van hai lá kết hợp thì triệu chứng này không còn nữa.

- Rùng tâm trương ở mỏm, nghe rõ khi nghiêng trái. Là tạp âm có âm sắc trầm, thấp nghe được ở thì tâm trương giống như tiếng vê dùi trống. Là triệu chứng rất hay gặp trong hẹp van hai lá. Tuy nhiên cũng có một số trường hợp không nghe được rùng tâm trương như hẹp hình phễu van hai lá, vôi hóa hoàn toàn lá van, vòng van, dây chằng cột cơ dính thành một khối. Hoặc khi suy tim nặng và kết hợp hở van động mạch chủ làm giảm tiếng rung tâm trương.

- Tiếng thổi tiền tâm thu: ở cuối thì tâm trương có tiếng rùng tâm trương mạnh lên (chỉ có khi còn nhịp xoang), nếu loạn nhịp hoàn toàn thì mất tiếng thổi tiền tâm thu do nhĩ không còn khả năng co bóp tống máu.

Ngoài ra có thể nghe được tiếng thổi tâm thu ở mũi ức do hở van 3 lá cơ năng, hoặc tiếng thổi tâm trương ở liên sườn III cạnh ức trái do hở van động mạch phổi (tiếng thổi Graham - Steell).

- Triệu chứng của loạn nhịp hoàn toàn, suy tim phải (phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi).

3. Cận lâm sàng.

3.1. Điệm tâm đồ:

- Nếu bệnh nhân còn nhịp xoang có thể thấy

Nhĩ trái dãn: với P rộng, P 2 đỉnh > 0,12" ở D₂

                           P 2 pha, pha âm  > pha dương ở V₁ - V₂

- Cũng có bệnh nhân loạn nhịp hoàn toàn.

- Giai đoạn sau có dầy thất phải: trục phải, sóng R cao ở V₁V₂ ³ 7 mm, sóng S sâu ở V₅, V6, RV₁ hoặc V₂ + SV₅ hoặc V₆ ³ 11mm

- Dày thất phải khi áp lực động mạch phổi cao > 70 - 100 mmHg.

3.2. Hình ảnh XQ tim phổi:

- Nhĩ trái to chèn đẩy thực quản về phía sau, hoặc trên phim thẳng hình tim hai bờ ở cung dưới phải.

- Tăng áp lực động mạch phổi, hình ảnh 4 cung ở bờ trái tim, cung thứ hai ở bờ trái thẳng, vồng ra.

- Thất phải giãn: mỏm tim tròn, bị đẩy lên cao, thu hẹp khoảng sáng trước tim.

- Tăng áp lực động mạch phổi, biểu hiện hình ảnh tái phân phối máu ở phổi hình Kerley A, B, một số trường hợp nặng có ứ phù mô kẽ phổi, tràn dịch màng phổi.

- Có thể thấy hình ảnh vôi hóa van hai lá.

3.3. Siêu âm tim:

Siêu âm tim là phương pháp cần thiết giúp chẩn đoán chính xác hẹp van hai lá, mức độ hẹp, tình trạng tổn thương van để hướng đẫn điều trị nội ngoại khoa, giúp theo dõi đánh giá kết quả sau phẫu thuật và nong van.

- Siêu âm T - M (T- motion)

+ Giảm biên độ chuyển động lá van trước, trong thì tâm trương lá trước van hai lá có hình dạng "cao nguyên".

+ Giảm hoặc mất biên độ sóng A.

+ Giảm tốc độ đóng của lá trước van hai lá, dốc EF < 35mm/s

+ Lá van sau chuyển động song song với lá van trước.

+ Hình ảnh vôi hóa ở van hai lá.

- Siêu âm 2 bình diện (2D - Two - dimention): cho hình ảnh hai lá van, hệ thống dây chằng, các góc mép van từ đó giúp cho chẩn đoán và phẫu thuật.

+ Diện tích lỗ van hai lá (Xem bảng 1.1):

+ Tình trạng tổn thương của hai lá van, dây chằng và tổ chức dưới van. Phát hiện vôi hoá ở lá van, mép van.

+ Phát hiện máu quẩn, máu đông trong nhĩ trái.

- Siêu âm Doppler màu: bằng siêu âm Doppler có thể đánh giá được tình trạng huyết động qua van hai lá, đo diện tích mở van.

+ Bình thường vận tốc đổ đầy nhanh đầu tâm trương không vượt quá 1,4 m/s. Khi bị hẹp van, tốc độ dòng máu qua van hai lá tăng lên rất nhiều.

+ Dựa vào độ chênh áp tối đa qua van có thể đánh giá mức độ hẹp van hai lá:

Hẹp nhẹ               : 5 - 10 mmHg

Hẹp trung bình   : 10 - 15 mmHg

Hẹp nặng             : > 15 mmHg

+ Tính diện tích lỗ van hai lá bằng phương pháp thời gian giảm áp một nửa:

MVA	=	220	MVA: diện tích van hai lá      T 1/2: thời gian giảm áp lực một nửa
		T 1/2

+ Phát hiện các bệnh van tim phối hợp: hở van 2 lá, hẹp hở lỗ van động mạch chủ, hở van 3 lá...

+ Đo áp lực động mạch phổi, đây là một chỉ số quan trọng cho lâm sàng.

4. Chẩn đoán phân biệt.

Khi triệu chứng lâm sàng chưa rõ và chưa có siêu âm tim.

- U nhầy nhĩ trái.

- Hở van động mạch chủ mức độ nặng.

- Hẹp van 3 lá.

- Bệnh cơ tim phì đại.

Các nguyên nhân này chẩn đoán phân biệt với hẹp van hai lá dựa vào hình ảnh siêu âm tim.

5. Biến chứng của hẹp van 2 lá.

 Có thể xếp vào 4 nhóm biến chứng sau:

- Biến chứng cấp tính, liên quan đến rối loạn huyết động: ho ra máu, hen tim, phù phổi cấp, suy tim phải.

- Biến chứng liên quan đến rối loạn nhịp tim: ngoại tâm thu thất, ngoại tâm thu nhĩ, rung nhĩ.

- Biến chứng liên quan đến tắc mạch: tắc mạch não, tắc mạch chi, tắc mạch vành, tắc mạch thận, tắc tĩnh mạch.

- Biến chứng liên quan đến nhiễm khuẩn: Osler, bội nhiễm phổi.

6. Điều trị.

Bệnh hẹp van hai lá dù được điều trị hay không được điều trị, vẫn tiến triển nặng dần, vì vậy cần được chẩn đoán sớm, điều trị đúng.

Nguyên tắc:

- Điều trị nguyên nhân gây hẹp van hai lá.

- Điều trị thấp tim và dự phòng thấp tim.

- Điều trị tại chỗ hẹp van hai lá đối với trường hợp hẹp khít đơn thuần. Nếu hẹp kết hợp với hở nặng, xét chỉ định thay van tim.

- Điều trị nội khoa bằng thuốc cường tim và lợi tiểu, điều trị biến chứng nếu có.

6.1. Điều trị nội khoa:

- Phòng thấp tim ít nhất đến năm 35 tuổi. Hiện nay khuyến cáo dự phòng suốt đời để vừa phòng thấp, vừa phòng Osler.

- Hạn chế lao động gắng sức.

- Ăn nhạt: hạn chế muối (1 - 2g/ngày).

- Thuốc lợi tiểu và nitrat khi có tăng áp lực động mạch phổi và suy tim phải.

- Suy tim kết hợp với loạn nhịp hoàn toàn nhanh có chỉ định dùng digoxin hoặc ức chế bêta để làm giảm nhịp tim và kéo dài thời gian tâm trương.

Digoxin 1/2 - 1/4mg/ngày, khi nhịp tim 80 - 90ck/phút dùng digoxin 1/4 - 1/8mg/ngày. Nên có 2 ngày cuối tuần nghỉ dùng digoxin để thuốc có thời gian thải trừ hết.

- Điều trị dự phòng tắc mạch: khi hẹp lỗ van 2 lá có loạn nhịp hoàn toàn, giãn nhĩ trái ³ 45mm, có âm quận trong nhĩ trái thì cần điều trị dự phòng tắc mạch bằng một trong số các thuốc: fraxiparin, sintrom, aspegic. Định kỳ kiểm tra chỉ số INR, duy trì chỉ số INR từ 2 - 3.

- Điều trị loạn nhịp bằng thuốc hay bằng sốc điện để đưa nhịp tim về nhịp xoang, từ đó giúp giảm bớt nguy cơ gây tắc mạch trên bệnh nhân hẹp van 2 lá.

6.2. Điều trị can thiệp và ngoại khoa: đã có nhiều tiến bộ và nhiều phương pháp can thiệp điều trị ngoại khoa đối với bệnh hẹp van hai lá.

- Nong van hai lá bằng bóng qua da: là phương pháp có nhiều ưu điểm, bệnh nhân không phải chịu phẫu thuật lớn, ra viện sớm, bớt tốn kém về thuốc men và ngày nằm viện, kết quả tốt nếu van còn mềm mại, ít vôi hóa, bệnh nhân không có máu đông ở nhĩ trái.

- Chỉ định nong van 2 lá kín:

. Hẹp khít van 2 lá đơn thuần, hoặc hẹp kết hợp hở van 2 lá mức độ nhẹ.

. Suy tim NYHA 2 - 3.

. Không có máu đông nhĩ trái.

. Thấp tim ổn định.

. Điểm Wilkins 8 - 10 điểm.

Thang điểm Wilkins.

Điểm	Di động van	T/c dưới van	Độ dày van	Mức độ vôi hóa van
1	Van di động tốt chỉ sát bờ van hạn chế	Dày ít phần ngay sát bờ van	Gần bình thường (4 - 5 mm)	Có 1 điểm vôi hóa
2	Phần giữa thân và chân van còn di động tốt	Dày tới 1/3 chiều dài dây chằng	Dày ít phía bờ van (5 - 8mm)	Vôi hóa rải rác phía bờ van
3	vẫn còn di động về phía trước, trong thì tâm trương (chủ yếu  gốc van)	Dày tới đoạn xa dây chằng	Dày lan xuống cả thân lá van (5 - 8mm)	Vôi hóa lan xuống đến đoạn giữa lá van
4	Không di động hoặc rất ít	Dày nhiều và co rút cột cơ dây chằng	Dày nhiều toàn bộ lá van  (> 8 - 10mm)	Vôi hóa nhiều lan  toa toàn bộ van

- Phẫu thuật tim mở gồm: có sửa chữa van và dây chằng, thay van.

. Sửa chữa tạo hình van hai lá: phẫu thuật tim mở cần có tim phổi nhân tạo. Có thể nong chỗ hẹp van, sửa chữa lá van, mép van, cắt cục sùi, lấy máu đông nhĩ trái, khâu lỗ thủng trên van, nối trụ cơ dây chằng bị đứt.

. Thay van hai lá: chỉ định khi có tổn thương van kết hợp: hẹp và hở, van vôi hóa, xơ dầy, biến dạng. Có nhiều loại van nhân tạo nhưng tốt nhất là thay van đồng loại vì có nhiều ưu điểm hơn van nhân tạo, ít gây biến chứng tắc mạch hơn, đây là hướng phát triển trong tương lai.

Lựa chọn van:

Chọn van cơ học cho những bệnh nhân dưới 40 tuổi, có rung nhĩ cần điều trị thuốc chống đông kéo dài. Van có thời gian hoạt động tốt khoảng 15 năm.

Chọn van sinh học cho các bệnh nhân trên 40 tuổi, còn nhịp xoang, phụ nữ trẻ. Thời gian hoạt động tốt của van trung bình 10 năm. Chỉ phải dùng thuốc chống đông trong vòng 3 - 6 tháng đầu. Nhưng theo thời gian thì van bị xơ hoá.

- Dù nong van hay thay van vẫn cần điều trị phối hợp giữa nội - ngoại khoa, dự phòng thấp tái phát, dự phòng và điều trị Osler, điều trị suy tim, chống đông, điều trị lọan nhịp tim để kéo dài cuộc sống của người bệnh.