Thấp tim hay còn gọi là
thấp khớp cấp hoặc sốt thấp khớp (rheumatic fever) được coi là một trong
những bệnh của hệ miễn dịch mô liên kết hay thuộc hệ thống tạo keo. Cho tới
nay, bệnh vẫn khá thường gặp ở các nước đang phát triển (trong đó có Việt nam)
và là nguyên nhân hàng đầu của bệnh van tim ở người trẻ tuổi. Bệnh thường gặp ở
lứa tuổi từ 6-15 tuổi, nhưng không ít trường hợp xảy ra ở lứa tuổi 20 hoặc hơn
nữa. Ngày nay, người ta đã tìm ra nguyên nhân gây bệnh là do nhiễm Liên cầu
khuẩn tan huyết nhóm A đường hô hấp trên (Streptococcus A).
I.
Tiêu
chuẩn chẩn đoán bệnh
Cho đến nay, thế giới đã thống nhất dùng tiêu chuẩn Jones được điều chỉnh
năm 1992 (Bảng 11-1). Chẩn đoán xác định thấp tim khi có bằng chứng của nhiễm
liên cầu A đường hô hấp (biểu hiện lâm sàng của viêm đường hô hấp trên và/hoặc
làm phản ứng ASLO dương tính và/hoặc cấy dịch họng tìm thấy liên cầu), kèm theo
có ít nhất 2 tiêu chuẩn chính hoặc có 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ.
Tiêu chuẩn chính
|
1.
Viêm tim: gặp 41-83% số bệnh nhân thấp tim. Viêm tim có biểu
hiện lâm sàng từ nhịp nhanh, rối loạn nhịp (hay gặp bloc nhĩ thất cấp 1), hở
van hai lá hoặc van động mạch chủ, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, đến suy
tim...
2.
Viêm khớp: Gặp khoảng 80 %, là triệu chứng rất có ý nghĩa
nhưng không phải đặc hiệu hoàn toàn. Biểu hiện là sưng đau khớp kiểu di
chuyển và không bao giờ để lại di chứng ở khớp.
3.
Múa giật của
Sydenham: là rối loạn vận động
ngoại tháp, với vận động không mục đích và không cố ý.
4.
Nốt dưới da: nốt có đường kính 0,5-2cm, nổi dưới da, di động tự
do, không đau, có thể đơn độc hoặc tập trung thành đám, thường thấy ở gần vị
trí các khớp lớn như khớp gối.
5.
Hồng ban
vòng: là những ban đỏ không hoại
tử, nhạt màu ở giữa, vị trí thường ở thân mình, mặt trong các chi và không
bao giờ ở mặt. Thường mất đi sau vài ngày.
|
Tiêu
chuẩn phụ
|
1. Sốt.
2. Đau khớp: đau một hoặc nhiều khớp nhưng không có đủ
các triệu chứng điển hình của viêm
khớp.
3. Tăng cao protein C-reactive huyết thanh.
4.
Tốc độ máu lắng tăng.
5. Đoạn PQ kéo dài trên điện tâm đồ.
|
Bằng chứng của nhiễm liên
cầu khuẩn nhóm A trước đó
|
II. Sinh lý bệnh
Mối liên hệ chặt chẽ
giữa viêm họng và thấp tim đã được biết rõ từ năm 1930. Người ta thấy rằng: (1)
Có bằng chứng của sự tăng rõ rệt kháng thể kháng streptolysin O ở trong huyết
thanh bệnh nhân bị thấp tim. (2) Hiệu quả rõ rệt của kháng sinh trong phòng
bệnh thấp tim là một trong những bằng chứng hỗ trợ cho cơ chế trên.
Thấp tim không phải do
trực tiếp liên cầu gây ra mà thông qua cơ chế miễn dịch. Thông thường, sau
khoảng 3 tuần viêm đường hô hấp trên bệnh nhân mới có biểu hiện của thấp tim.
Một khía cạnh nữa là thấp tim rất ít khi xảy ra ở bệnh nhân dưới 5 tuổi, khi mà
hệ miễn dịch chưa hoàn thiện đầy đủ nên phản ứng chéo của cơ thể chưa đủ hiệu
lực gây ra thấp tim.
Kháng nguyên là các
protein M,T và R ở lớp vỏ ngoài của liên cầu A là yếu tố quan trọng nhất gây
phản ứng chéo với cơ thể. Khi liên cầu xâm nhập vào cơ thể chúng ta, cơ thể sẽ
sinh ra các kháng thể chống lại vi khuẩn đó, nhưng vô tình đã chống lại luôn
các protein ở các mô liên kết của cơ thể, nhất là các mô liên kết ở van tim.
Trong đó, protein M là yếu tố không những đặc hiệu miễn dịch mà còn là yếu tố
gây thấp mạnh nhất.
Có khoảng 3% số bệnh
nhân bị viêm đường hô hấp trên do liên cầu nhóm A mà không được điều trị triệt
để sẽ tiến triển thành thấp tim, và có khoảng 50% số bệnh nhân đã bị thấp tim
sẽ bị tái phát các đợt thấp tim sau đó. Nhiễm liên cầu ngoài da thường ít khi
gây thấp tim.
III. Triệu chứng lâm sàng
A. Các biểu hiện chính
1. Viêm tim:
a.
Viêm tim là một biểu hiện bệnh
lý nặng của thấp tim và khá đặc hiệu. Có khoảng 41-83% số bệnh nhân thấp tim có
biểu hiện viêm tim. Các biểu hiện của viêm tim có thể là viêm màng trong tim,
viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim.
b.
Viêm tim có thể biểu hiện từ
thể không có triệu chứng gì đến các dấu hiệu suy tim cấp nặng hoặc tử vong.
c.
Các triệu chứng lâm sàng có thể
gặp là: tăng nhịp tim, tiếng thổi tâm thu, tiếng thổi tâm trương, tiếng rung
tâm trương, rối loạn nhịp, tiếng cọ màng tim, suy tim…
d.
Suy tim thường ít gặp ở giai
đoạn cấp, nhưng nếu gặp thì thường là biểu hiện nặng do viêm cơ tim.
e.
Một trong những biểu hiện phải
chú ý và là biến chứng nặng của thấp tim là viêm van tim. Hở van hai lá là một
trong những biểu hiện thường gặp nhất, trong khi hở van động mạch chủ ít gặp
hơn và thường kèm theo hở van hai lá.
f.
Viêm màng ngoài tim có thể gây
đau ngực, tiếng cọ màng tim, tiếng tim mờ…
2. Viêm khớp:
a.
Viêm khớp là một biểu hiện hay
gặp nhất trong thấp tim (80%) nhưng lại ít đặc hiệu.
b.
Biểu hiện của viêm khớp là
sưng, nóng, đỏ, đau khớp, xuất hiện ở các khớp lớn (gối, cổ chân, cổ tay, khuỷu,
vai...) và có tính chất di chuyển.
c.
Viêm khớp đáp ứng rất tốt với
Salycilate hoặc Corticoid trong vòng 48 giờ. Nếu trong trường hợp đã cho
Salycilate đầy đủ mà trong vòng 48 giờ viêm khớp không thuyên giảm thì phải
nghĩ tới nguyên nhân khác ngoài thấp tim.
d.
Viêm khớp do thấp tim thường
không bao giờ để lại di chứng ở khớp.
3. Múa giật Sydenham:
a.
Đây là biểu hiện của tổn thương
ngoại tháp và khá đặc hiệu cho thấp tim.
b.
Các biểu hiện là những động tác
vận động không mục đích và không tự chủ ở các cơ mặt, chi; giảm trương lực cơ,
rối loạn cảm động.
c.
Các biểu hiện ban đầu có thể là
khó viết, khó nói hoặc đi lại.
d.
Các biểu hiện này thường rõ khi
bệnh nhân bị xúc động hoặc thức tỉnh và mất đi khi bệnh nhân ngủ.
e.
Múa giật Sydenham là một trong
những biểu hiện muộn của thấp tim, nó thường xuất hiện sau khoảng 3 tháng sau
khi viêm đường hô hấp trên. Múa giật Sydenham thường biểu hiện đơn độc trong
thấp tim và gặp ở khoảng 30%. Triệu chứng này thường mất đi sau 2-3 tháng.
f.
Cần phải chẩn đoán phân biệt
với một số bệnh lý khác như động kinh, rối loạn hành vi tác phong...
4. Nốt dưới da:
a.
Đó là những nốt có đường kính
khoảng 0,5-2 cm, cứng, không đau, di động và thường xuất hiện ngay trên các
khớp lớn hoặc quanh các khớp. Nốt dưới da có thể gặp ở khoảng 20% số bệnh nhân
bị thấp tim và thường biến mất sau khoảng vài ngày.
b.
Da ở trên nốt này thường vẫn di
động bình thường và không có biểu hiện viêm ở trên.
5. Hồng ban vòng (erythema marginatum):
a.
Đây là một loại ban trên da, có
màu hồng và khoảng nhạt màu ở giữa tạo thành ban vòng. Thường không hoại tử và
có xu hướng mất đi sau vài ngày.
b.
Hồng ban vòng là một dấu hiệu
khá đặc hiệu trong thấp tim và ít gặp (5%), thường chỉ gặp ở những bệnh nhân có
da mịn và sáng màu. Hồng ban vòng thường xuất hiện ở thân mình, bụng, mặt trong
cánh tay, đùi và không bao giờ ở mặt.
c.
Khi có hồng ban vòng thì thường
có kèm theo viêm cơ tim.
6. Các dấu hiệu phụ:
a.
Sốt thường xảy ra trong giai
đoạn cấp.
b.
Đau khớp được xác định là chỉ
đau khớp chứ không có viêm (sưng, nóng, đỏ).
c.
Ngoài ra, có thể gặp các biểu
hiện như đau bụng, viêm cầu thận cấp, viêm phổi cấp do thấp tim, đái máu, hoặc
viêm màng não… Đây là những dấu hiệu không trong tiêu chuẩn chẩn đoán thấp tim.
B. Các xét nghiệm chẩn đoán
1. Các dấu hiệu là bằng chứng của nhiễm liên cầu nhóm A (GAS):
a.
Có thể xác định thông qua ngoáy
họng tìm thấy liên cầu (nuôi cấy hoặc xét nghiệm kháng nguyên nhanh) hoặc các
phản ứng huyết thanh thấy tăng nồng độ kháng thể kháng liên cầu.
b.
Xét nghiệm ASLO
(AntiStreptoLysin O) là một phản ứng thông dụng hiện nay. Sự tăng nồng độ ASLO
trên 2 lần so với chứng (khoảng trên 310 đơn vị Todd) có giá trị xác định dấu
hiệu nhiễm GAS. Tuy nhiên ASLO còn có thể tăng trong một số bệnh lý khác như:
viêm đa khớp, bệnh Takayasu, Schoenlein-Henoch, hoặc thậm chí ở một số trẻ bình
thường.
c.
Để xác định bằng chứng nhiễm
GAS trước đó có thể dùng xét nghiệm ASLO nhắc lại nhiều lần hoặc một số kháng
thể khác như: anti-DNAase B; anti-hydaluronidase; anti-streptokinase;
anti-NADase…
d.
Hiện nay có một số que thử
nhanh có sẵn để thử với một số kháng thể kháng GAS, nhưng độ chính xác không
cao và có ý nghĩa tham khảo.
2. Sinh thiết:
a.
Sinh thiết cơ tim có thể cho
thấy hình ảnh hạt Aschoff, là hình ảnh hạt thâm nhiễm gặp trong thấp tim. Hạt
này gặp ở khoảng 30% số bệnh nhân có các đợt thấp tái phái và thường thấy ở
vách liên thất, thành thất, tiểu nhĩ.
b.
Các hình ảnh tế bào học còn cho
thấy hình ảnh viêm nội mạc tim với đặc trưng là phù và thâm nhiễm tổ chức màng
van tim.
c.
Sinh thiết cơ tim không có ích
trong giai đoạn cấp của thấp tim, nó chỉ nên chỉ định và có giá trị phân biệt
khi thấp tim tái phát và khó phân biệt với các bệnh thấp khớp mạn khác.
3. Một số xét nghiệm máu khác:
a.
Tăng bạch cầu, thiếu máu nhược
sắc/bình sắc.
b.
Tốc
độ máu lắng tăng và protein C phản ứng tăng.
4. Xquang tim phổi: Thường thì không có biến đổi gì đặc biệt trong thấp tim. Một số trưòng hợp có thể thấy hình tim to, rốn phổi đậm hoặc phù phổi.
5. Điện tâm đồ:
a.
Thường hay thấy hình ảnh nhịp
nhanh xoang, có khi PR kéo dài (bloc nhĩ thất cấp I).
b.
Một số trường hợp có thể thấy
QT kéo dài.
c.
Khi bị viêm màng ngoài tim có
thể thấy hình ảnh điện thế ngoại vi thấp và biến đổi đoạn ST.
6. Siêu âm Doppler tim:
a.
Có thể giúp đánh giá chức năng
tim.
b.
Hình ảnh hở van tim ngay cả khi
không nghe thấy được trên lâm sàng.
c.
Có thể thấy tổn thương van hai
lá và van động mạch chủ. Giai đoạn sau có thể thấy hình ảnh van dày lên, vôi
hoá cùng các tổ chức dưới van.
IV. Điều trị
A. Điều trị đợt cấp
Một khi đã có chẩn đoán
xác định thấp tim thì các biện pháp sau là cần thiết:
1. Loại bỏ ngay sự nhiễm liên cầu: (xem Bảng 11-3) bằng thuốc kinh điển Benzathine Penicillin G 600.000 đơn vị (đv) tiêm bắp sâu 1 lần duy nhất cho bệnh nhân dưới 27 kg, và 1,2 triệu đv cho bệnh nhân trên 27 kg, tiêm bắp sâu 1 lần duy nhất. Nếu bệnh nhân bị dị ứng với penicillin thì dùng thay bằng Erythromycine 40mg/kg/ngày, uống chia 2 lần/ngày, trong 10 ngày liên tục.
2. Chống viêm khớp: phải được bắt đầu càng sớm càng tốt ngay khi có chẩn đoán.
a.
Aspirin: là thuốc được chọn hàng đầu và hiệu quả nhất. Liều thường dùng là
90 - 100 mg/kg/ ngày, chia làm 4-6 lần.
Thuờng dùng kéo dài từ 4-6 tuần tuỳ thuộc vào diễn biến lâm sàng. Có thể giảm
liều dần dần sau 2-3 tuần. Nếu sau khi dùng Aspirin 24-36 giờ mà không hết viêm
khớp thì cần phải nghĩ đến nguyên nhân khác ngoài thấp tim.
b.
Prednisolone được khuyến cáo
dùng cho những trường hợp có kèm viêm tim nặng. Liều dùng là 2 mg/kg/ngày chia
4 lần và kéo dài 2-6 tuần. Giảm liều dần trước khi dừng.
c.
Một số thuốc giảm viêm chống
đau không phải corticoid có thể được dùng thay thế trong một số hoàn cảnh nhất
định.
3. Điều trị múa giật Sydenham: bao gồm các biện pháp nghỉ ngơi tại giường, tránh các xúc cảm, dùng các biện pháp bảo vệ và có thể dùng một số thuốc như: Phenobarbital, Diazepam, Haloperidol, hoặc steroid. Việc phòng bệnh tiếp tục theo chế độ cũng là biện pháp tránh được tái phát múa giật Sydenham.
4. Chế độ nghỉ ngơi trong giai đoạn cấp là
rất quan trọng. Đầu tiên là nghỉ tại giường, sau là vận động nhẹ trong nhà rồi
vận động nhẹ ngoài trời và trở về bình thường (Bảng 11-2). Chế độ này tuỳ thuộc
vào mức độ nặng nhẹ của bệnh.
Bảng 11-2. Chế độ nghỉ ngơi đối với bệnh nhân thấp tim.
Chế độ
|
Chỉ viêm khớp
|
Viêm tim nhẹ
|
Viêm tim vừa
|
Viêm tim nặng
|
Nghỉ tại giường
|
1 - 2 tuần
|
2 – 3 tuần
|
4 - 6 tuần
|
2 - 4 tháng
|
Vận động nhẹ trong nhà
|
1 - 2 tuần
|
2 – 3 tuần
|
4 - 6 tuần
|
2 - 3 tháng
|
Vận động nhẹ ngoài trời
|
2 tuần
|
2 – 4 tuần
|
1 - 3 tháng
|
2 - 3 tháng
|
Trở về sinh hoạt bình
thường
|
Sau 4 - 6 tuần
|
Sau 6 - 10 tuần
|
Sau 3 - 6 tháng
|
Thay đổi tuỳ trường hợp
|
5. Điều trị suy tim (nếu có): nghỉ tại giường, thở ôxy, với suy tim trái cấp cho Morphin, lợi tiểu, trợ tim. Hạn chế ăn mặn, hạn chế uống nhiều nước, có thể dùng lợi tiểu. Digoxin có thể dùng nhưng phải thận trọng vì quả tim của bệnh nhân thấp tim rất nhạy cảm, nên dùng liều ban đầu chỉ nên bằng nửa liều quy ước.
6. Phòng thấp: Vấn đề cực kỳ quan trọng là nhắc nhở bệnh nhân và gia đình sự cần thiết và tôn trọng chế độ phòng thấp tim cấp hai khi bệnh nhân ra viện.
B. Phòng bệnh: (Bảng 11-3)
1. Phòng bệnh cấp I: Một
bước cực kỳ quan trọng là loại trừ ngay sự nhiễm liên cầu khuẩn (đã nêu ở
trên), hay còn gọi là chế độ phòng thấp cấp I.
Bảng 11-3. Chế độ phòng bệnh cho thấp tim.
PHÒNG THẤP CẤP I
|
|||
Thuốc
|
Liều
|
Đường dùng
|
Thời gian
|
Benzathine Penicillin G
|
600.000 đv (<27kg)
1,2 triệu đv (≥27kg)
|
Tiêm bắp
|
Liều duy nhất
|
Hoặc
Penicillin V
|
250mg ´ 2-3 lần/ngày (trẻ em)
500mg ´ 2-3 lần/ngày (người lớn)
|
Uống
|
10 ngày
|
Erythromycin (cho bệnh nhân dị ứng
với Penicillin)
|
40 mg/kg/ngày
|
Uống
|
10 ngày
|
PHÒNG THẤP TIM CẤP II
|
|||
Thuốc
|
Liều lượng
|
Đường dùng
|
Khoảng cách dùng
|
Benzathine Penicillin G
|
1,2 triệu đv
|
Tiêm bắp
|
3-4 tuần/1 lần
|
Hoặc
Penicillin V
|
250 mg
|
Uống
|
2 lần/ngày
|
Sulfadiazine
|
0,5g (<27kg)
1,0g (≥27kg)
|
Uống
|
hàng ngày
|
Erythromycin (cho bệnh nhân dị ứng
với Penicillin hoặc Sulfazidine)
|
250 mg
|
Uống
|
2 lần/ ngày
|
a.
Cần thiết phải điều trị thật
sớm nếu có thể.
b.
Penicillin là thuốc lựa chọn
hàng đầu vì tính hiệu quả và giá rẻ. Nên dùng Benzathine Penicillin G liều duy
nhất tiêm bắp (Bảng 11-3). Có thể dùng thay thế bằng uống Penicillin V trong 10
ngày.
c.
Các thuốc phổ rộng như
Ampicillin không có lợi ích gì hơn so với Penicillin trong điều trị thấp tim.
d.
Với bệnh nhân dị ứng với
Penicillin, thay thế bằng Erythromycin
uống trong 10 ngày. Có thể dùng Marcrolide mới như Azithromycin để thay thế rất
có tác dụng, dùng trong 5 ngày với liều 500 mg trong ngày đầu sau đó 250 mg mỗi
ngày cho 4 ngày tiếp theo.
e.
Có thể thay thế bằng chế độ
khác là dùng Cephalosporin thế hệ I dạng uống
(Cephalexin, Cephadroxil), uống trong 10 ngày.
2. Phòng bệnh cấp II: Phải bắt đầu ngay khi đã chẩn đoán xác định là thấp tim.
a.
Thuốc dùng được nêu trong Bảng
11-3.
b.
Thời gian dùng (Bảng 11-4), nói
chung phụ thuộc vào từng cá thể bệnh nhân.
c.
Nói chung nên dùng đường tiêm.
Chỉ nên dùng đường uống cho các trường hợp ít có nguy cơ tái phát thấp tim hoặc
vì điều kiện không thể tiêm phòng được, vì tỷ lệ tái phát thấp tim ở bệnh nhân
dùng đường uống cao hơn đường tiêm nhiều.
Bảng 11-4. Thời gian tiến hành của phòng thấp cấp II.
Tình trạng bệnh
|
Thời gian kéo dài
|
Thấp
tim có viêm cơ tim và để lại di chứng bệnh van tim.
|
Kéo
dài ít nhất 10 năm và ít nhất phải đến 40 tuổi. Có thể tiêm rất lâu dài (nên
áp dụng).
|
Thấp
tim có viêm tim nhưng chưa để lại di chứng bệnh van tim.
|
10
năm hoặc đến tuổi trưởng thành, một số trường hợp kéo dài hơn.
|
Thấp
tim không có viêm tim.
|
5
năm hoặc đến 21 tuổi, có thể dài hơn tuỳ trường hợp.
|
Tài liệu tham khảo
1. Bisno AL. Group A streptococcal infection and acute
rheumatic fever. N Engl J Med 1991; 325:783-793.
2. da Silva NA, de Faria
Pereira BA. Acute rheumatic fever. Pediatr
Rheumatol 1997;23:545-568.
3. Dajani AS. Rheumatic fever. In: Braunwald E, ed. Heart
disease: a textbook of cardiovascular medicine, 5th ed.
Philadelphia: WB Saunders, 1997:1769-1775.
4. Dijani AS, Ayoub E, Bierman FZ, et, al, Guidelines for
the diagnosis of rheumatic fever: Jones criteria. Updated 1993. Circulation
1993; 87: 302-307.
5. Nader S. Rheumatic fever. In: Marso SP, Griffin BP,
Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia:
LippincottRaven, 2000.
6. Stollerman GH. Rheumatic fever. Lancet
1997;349: 935-942.
Post a Comment