TẮC MẠCH ỐI

TMO là một biến chứng sản khoa rất nguy hiểm, tỷ lệ tử vong cao, không thể đoán trước được. TMO là do nước ối, t/b thai của nhi, chất gây, tóc, lông tơ hoặc các mảnh mô khác lọt vào tuần hoàn của người mẹ gây ra suy hô hấp và suy tuần hoàn cấp tính 

1.Yếu tố nguy cơ:
-Chủng tộc, màu da không có ảnh hưởng.
-Tuổi SP càng cao nguy cơ TMO càng cao.
-Con rạ có nguy cơ cao hơn (75%) con so.
-Giới tính thai nhi: 67% TMO là mang thai trai
-Mổ lấy thai, đẻ đường dưới có can thiệp thủ thuật foóc-xét hay giác kéo có nguy cơ cao hơn đẻ thường.
-Đa ối, đa thai (tử cung quá to), thai chết lưu, vỡ ối, rách cổ TC, vỡ TC, rau tiền đạo, rau bong non, sản giật gây chuyển dạ cũng là y/t nguy cơ TMO.


2.Vì sao bị bệnh?
Bình thường nước ối hoàn toàn nằm trong buồng ối, không đi vào tuần hoàn của người mẹ. Một khi hàng rào ngăn cách giữa khoang ối và tuần hoàn của người mẹ bị phá vỡ, có thể do sự chênh lệch áp lực làm cho nước ối đi vào hệ thống tĩnh mạch của người mẹ (xoang t.m TC) một cách bất thường qua các t.m ống cổ TC, qua vị trí rau bám (nếu đã bong rau), qua nội mạc TC hay qua nơi TC bị chấn thương. Người ta vẫn không hiểu tại sao nước ối vào tuần hoàn chỉ xảy ra ở một số người mà không xảy ra ở nhiều người khác. Hơn nữa rất hiếm khi thảm cảnh lại xảy ra do các mảnh của thai do đi theo nước ối vào tuần hoàn người mẹ, mặc dù trong chuyển dạ, trong đẻ, mổ lấy thai hay các thăm dò nhỏ gây chấn thương làm cho nước ối có thể đI vào tuần hoàn của người mẹ nhưng không gây ra triệu chứng.

Do vậy TMO chỉ gặp ở một tỷ lệ rất nhỏ trong số sản phụ này làm cho người ta nghĩ tới vai trò của mức độ, số lượng mảnh mô thai, lại mảnh mô thai (có chứa kèm theo phân su hay không) hay một số y/t nào đó của người mẹ. Nước ối và t/b thai qua tĩnh mạch đi tới tim và phổi của người mẹ với số lượng đủ gây ra tắc mạch hay co thắt mạch phổi nghiêm trọng.

Ở Hoa Kỳ ước tính 1 trường hợp TMO cho 8.000- 30.000 trường hợp thai nghén. Các nước khác có tỷ lệ mắc tương tự. Một n/c ở Canada từ 1991-2002 trên 3 triệu trường hợp đẻ trong b/v cho thấy tỷ lệ TMO là 14,8/100.000 trườnghợp do đẻ đa thai, 6,0/100.000 đẻ 1 thai. Nghiên cứu trong khoảng thời gian 2000-2002 ở Anh cho thấy tỷ lệ TMO là 3,7/1 triệu trường hợp thai nghén và tử vong mẹ do TMO lên đến gần 80%.

Một trong những nguyên nhân chết hoặc sốc nặng trong lúc sinh và thời kỳ sớm sau sinh có thể là do nước ối xâm nhập vào dòng máu của người mẹ - gọi là tắc mạch ối.
Nước ối là chất lỏng trong suốt hoặc hơi đục, trong đó có chứa các tế bào bong (tế bào các lớp nông của thượng bì), tế bào amnion (t/b màng ối), chất gây, phân su, các chất protit, lipit, đường, chất khoáng (hữu cơ, vô cơ), hocmon, axit amin, các sản phẩm chuyển hoá trung gian và cuối cùng của đường, protit và lipit.

-Tần suất tỷ lệ tắc mạch ối theo số liệu thống kê của các tác giả khác nhau: dao động từ 1/7 500 – 1/10 000 ca sinh.
-Có 3 hoàn cảnh làm cho nước ối đI vào tuần hoàn của người mẹ: Vỡ ối, vỡ tĩnh mạch TC hay t.m cổ TC và áp lực buồng TC cao hơn áp lực t.m.
-Đường xâm nhập của nước ối vào máu của người mẹ:
1/ Qua rau thai (qua các khoảng không gian giữa các nhung mao).
2/ Qua cổ tử cung (qua các mạch máu giãn rộng bị tổn thương của cổ tử cung).
3/ Qua các mạch máu đã mở ở bất cứ khu vực nào của tử cung (bong rau sớm, rau tiền đạo, thủ thuật mở tở cung Xeza).

Dưới tác dụng của những cơn co bóp tăng dần của tử cung, nước ối chui qua các màng đ• bị tổn thương, vào giữa chúng và thành tử cung đi vào các khoảng trống, rồi sau đó vào các đám rối tĩnh mạch xung quanh tử cung, rồi từ đó vào dòng máu chung của người mẹ.

Muốn nước ối vào được trong máu của người mẹ, cần thiết phải có:
-Áp lực bên trong tử cung tăng cao, đạt tới từ 60 – 80mmHg (trong thời kỳ đầu) tới 120mmHg (trong thời kỳ 2 của cuộc đẻ).
-Tác dụng hút của các tĩnh mạch tử cung cũng thúc đẩy nước ối xâm nhập vào máu của sản phụ.

Người ta chưa hiểu nhiều về cơ chế bệnh sinh của TMO. Nước ối và t/b thai đI vào tuần hoàn người mẹ diễn tiến qua 2 giai đoạn:

Giai đoạn 1: Co thắt đ.m phổi gây tăng áp lực phổi, tăng áp lực thất phảI thiếu ô xy. Quá trình ngừng tuần hoàn- hô hấp diễn da rất nhanh làm cho các buồng thất không giãn ra được làm thiếu ô xy ở tim và phổi. Tình trạng thiếu ô xy gây tổn thương cơ tim và mao mạch phổi làm suy thất trái và suy hô hấp cấp. Người bệnh nhanh chóng đi vào hôn mê.

Giai đoạn 2: Nếu người bệnh sống sót qua giai đoạn này thì sẽ đi tới g.đ 2. Khoảng 40% số trường hợp sống sót qua g.đ 1. Giai đoạn 2 đặc trưng bằng chảy máu dữ dội khắp nơI do đờ TC và do đông máu nội mạch rải rác.

Hoạt động đẻ lúc này dữ dội và có những cơn co thắt rất đau đớn, rất mạnh cách nhau khoảng ngắn, đôi khi có tính chất co giật cứng tetanic.
Đẻ thường kèm theo vỡ ối sớm.
Bệnh lý này có thể xuất hiện do chỉ định thuốc thúc đẻ oxytoxin thiếu kiểm tra theo dõi chặt chẽ.
Biến chứng như vậy hay gặp nhất trong thời kỳ đầu (chuyển dạ) và TK 2 của cuộc đẻ, nhưng cũng có thể xảy ra trong khi mổ lấy thai, sảy thai, chấn thương bụng, truyền buồng ối (amnioinfusion), chọc hút nước ối. Thậm chí có thể gặp TMO sau khi đẻ, sau mổ lấy thai. Một số lý do khác hay gặp như: rau cài răng lược,vỡ TC, sót rau.
Thai chết lưu trong biến chứng này là 60%.
Nguyên nhân chết của thai nhi là ngạt.
3.Thời điểm TMO:
Thời điểm xảy ra TMO cũng rất khác nhau tuỳ trường hợp,
-12% số trường hợp xảy ra TMO khi màng ối còn nguyên,
-70% xảy ra trong chuyển dạ, 
-11% xảy ra sau đẻ qua đường âm đạo,
-19% xảy ra trong mổ lấy thai khi đã có chuyển dạ hay khi chưa có chuyển dạ.
TMO hiém gặp, không có d/h lâm sàng và xét nghiệm đặc trưng.

4.Bệnh cảnh TMO
Bệnh cảnh TMO gần giống như một choáng phản vệ với mảnh mô thai hơn là hiện tượng tắc mạch. Một bệnh lý có cơ chế phản ứng dị ứng nhiều hơn là kiểu bệnh lý tắc mạch. Cơ chế chính xác của phản ứng dạng phản vệ với mức độ chưa được hiểu rõ ràng. Nước ối t/đ như một dị vật trong dòng máu và kết quả là giảI phóng nhiều chất trung gian nội sinh khác nhau như: histamin, bradikinin, cytokin, prostaglandin, leikotrien, thromboxan…Chính xác chất trung gian này là nguyên nhân gây ra các triệu chứng lâm sàng của TMO. Hiện nay các nhà khoa học đang hướng sự chú ý tới sự phân rã nhân các tế bào khổng lồ, giải phóng các histamin và các enzim tryptase, đồng thời hoạt hoá chuỗi phản ứng phức tạp khác. 75% số trường hợp bị TMO là xảy ra ở người con rạ, liệu có thể có vai trò phản ứng dị ứng mẫn cảm với kháng nguyên của thai trong những lần đẻ trước để lần sinh sau xảy ra hiện tượng đáp ứng miễn dịch nhắc lại. 67% số trường hợp TMO là mang thai trai, liệu có v/đ dị ứng? 41% số người bệnh có tiền sử dị ứng.

Giai đoạn 1: Bệnh cảnh lâm sàng xuất hiện đột ngột, phũ phàng với các d/h theo trình tự thời gian. Khởi đầu là suy hô hấp, tím tái xảy ra đột ngột trong vài phút và tiếp đến là tụt HA, phù phổi, choáng, biểu hiện TK như: lú lẫn, mất ý thức và co giật. Trên 80% số trường hợp người bệnh có biểu hiện ngừng tim, ngừng thở trong vài phút đầu tiên. Có đến 50% số trường hợp có biểu hiện co giật. Người bệnh nhanh chóng đi đến hon mê. 50% số trường hợp bị tử vong ngay trong giờ đầu sau khi x/h triệu chứng.

Giai đoạn 2: Nếu người bệnh thoát qua được g.đ này (khoảng 40% số trường hợp) sẽ có biểu hiện chảy máu dữ dội nhiều nơI do đờ TC (nếu sau đẻ) và do đông máu rải rác trong lòng mạch. Chảy máu từ TC không thể cầm được. Chảy máu từ các vết chọc kim, catheter, chọc tuỷ sống hay ngoài màng cứng. Tình trạng rối loạn đông máu nặng nề có thể liên quan đến thromboplastin có trong nước ối đã hoạt hoá quá trình đông máu, làm cho hoạt động tiêu sợi huyết trở nên quá mức. Số trường hợp có biểu hiện phù phổi ở g.đ này cũng cao.

Tiêu chuẩn chẩn đoán là các chỉ báo lâm sàng nhưng còn chưa được đồng thuận. Trước đây các thầy thuốc lâm sàng thường có xu hướng đI tìm mảnh mô thai trong máu hút ra từ đ.m phổi qua catheter, tuy nhiên phương pháp này không thật tin cậy. Bằng chứng cổ điển tìm thấy t/b vảy của thai trong tuần hoàn người mẹ không đủ nhạy và không đủ đặc biệt để chẩn đoán TMO bởi vì có thể gặp d/h này ở cả sản phụ không bị TMO.

Hình ảnh lâm sàng đặc trưng:
-Rét run, rùng mình đột ngột
-Sốt
-Mặt tím tái
-Đau tức ngực
-Khó thở vào
-Buồn nôn và nôn
-Thở nhanh, nông
-Đôi khi loạn nhịp tim, tim đập nhanh
-Tụt mạnh HA
-Bồn chồn, lo lắng, hột hoảng sợ sệt
-Chuyển trạng tháI hột hoảng sang co giật cứng, dễ nhầm sản giật.
-Mất ý thức
-Phù phổi
-Chết trong vòng 2 – 3 giờ

Có 5 thể lâm sàng của TMO:
1/ Chết đột ngột
2/ Truỵ mạch với kết thúc tử vong
3/ Phù phổi
4/ Thể co giật
5/ thể chảy máu (chảy máu tử cung kéo dài, thiếu fibrinogen) giống băng huyết.

5.Tiêu chuẩn chẩn đoán TMO chủ yếu dựa vào lâm sàng:
-Tụt HA đột ngột
-Ngừng tim
-Thiếu ô xy cấp tính
-Tím tái
-Đông máu rải rác trong lòng mạch và chảy máu.
Các d/h này xuất hiện trong chuyển da, trong đẻ hay trong vòng 30 phút sau khi đẻ. Hiện tượng xảy ra sau khi đẻ trong vòng 30 phút được coi là phản ứng chậm gây ra bởi các chất choáng phản vệ giải phóng chậm. 

Tuy nhiên Courtney gợi ý rằng: TMO sau đẻ là do nước ối lọt vào t.m TC trong lúc đẻ hay sau đẻ nhưng được giảI phóng vào tuần hoàn khi TC thu nhỏ kích thước.
Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ và Anh khuyến cáo 4 tiêu chuẩn chẩn đoán TMO như sau (phải đồng thời có đủ cả 4 tiêu chuẩn):
-Tụt HA hay ngừng tim
-Thiếu ô xy cấp tính
-Bệnh lý đông máu hay chảy máu nặng mà không có các lý giải khác.
-Tất cả xảy ra trong chuyển dạ, mổ lấy thai hay trong vòng 30 phút sau đẻ mà không có các lý giải khác cho các d/h này.

Chẩn đoán dựa vào biểu hiện lâm sàng cùng với sự hỗ trợ của các xét nghiệm. Cần chẩn đoán phân biệt với rất nhiều hội chứng khác: tắc mạch do huyết khối, tắc mạch do khí, choáng nhiễm khuẫn, nhồi máu cơ tim cấp tính, choáng phản vệ do những ng/nh khác nhau, rau bong non hay phản ứng của gây tê vùng. Chẩn đoán x/đ sau cùng là kết quả mổ TT (tìm thấy t/b của thai và thành phần nước ối trong đ.m phổi người mẹ) cùng với biểu hiện lâm sàng dữ dội, đặc trưng. 

Ngoài ra, thực hiện các xét nghiệm: 
-XN khí trong máu
-Công thức máu
-Đông máu
-Xquang phổi: thường không tìm thấy d/h đặc biệt, có thể quan sát thấy d/h phù phổi.
-Điện tâm đồ: có thể thấy nhịp tim nhanh, phần ST và sóng T thay đổi.

Thay đổi bệnh lý trong các cơ quan:
1.Đại thể:
-Trong các cơ quan không có gì đặc biệt
-Trong phổi và các cơ quan nhu mô khác thấy hình ảnh xung huyết cấp tính, xuất huyết dưới thanh mạc, máu lỏng trong mạch.
2.Vi thể:
-Nhu mô phổi: Phù, xung huyết, những vùng xẹp xen lẫn những vùng phì giãn nhu mô phổi.
-Trong lòng mạch máu hệ động mạch phổi ở nhiều nơi thấy có các thành phần của nước ối.